二、入院记录
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。通常由一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（全身检查与专科检查），实验室与影像学检查、诊断、治疗计划、小结和签名等部分构成。可分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24h内入院和出院记录、24h内入院死亡记录等。
入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24h内完成；24h内入院和出院记录应于患者出院后24h内完成；24h内入院死亡记录应于患者死亡后24h内完成。
（一）一般项目
一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门急诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话，病史采集日期、时间、供史者（可靠程度），入院诊断，病史记录，小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。
（二）病史
1.主诉
主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2.现病史
现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加引号以示区别。
（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
3.既往史
既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
4.个人史记录
出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
5.婚育史、月经史
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。
6.家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（三）体格检查
所有患者均应做全面系统的体格检查。可分为全身检查和专科检查两部分。
1.全身检查(https://www.daowen.com)
全身检查除一般项目（包括营养发育状态、体位、神志、体重、血压等）和胸（心、肺）、腹（肝、脾）、四肢、脊柱、神经系统等需按常规进行外，应着重检查和记录与口腔颌面外科疾病有关的内容，突出专科特点，有的放矢。
1）皮肤：躯体皮肤常是口腔颌面部皮肤移植的供皮区，因此，应着重检查记录供皮区的色泽、质地以及估计可用量等。
2）淋巴结：面颈部淋巴结应列入专科检查范围。如疑为淋巴造血系统病变（如恶性淋巴瘤）时，应对全身各组淋巴结（如腋下、腹股沟等）做详细检查记录。
3）头部：口腔颌面部损伤、肿瘤或类肿瘤疾病（如骨纤维异常增生症、浆细胞肉瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等）患者，头部检查应较详尽。先天性畸形患者，应注意记录囟门闭合情况以及有无其他头颅畸形。
4）五官：眼、耳、鼻、咽喉与口腔颌面外科关系甚为密切，有时可成为专科检查内容的一部分。
（1）眼：视力、瞳孔大小、形状、对光反射以及眼球运动、有无复视等对口腔颌面部炎症（并发眶周蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎时）、损伤（上颌骨高位骨折以及并发颅脑损伤时）、肿瘤（眶内或球后侵犯时）都有重要意义，应仔细检查记录。
（2）耳：除外耳畸形或缺损外，耳道有无分泌液、听力如何等对判断有无颅中窝损伤、颞下颌关节病以及颞下窝、翼腭窝肿瘤都有一定帮助。
（3）鼻：有无鼻阻塞、异常分泌物（血性、脓性或清亮液等），鼻中隔有无穿孔、缺损等对上颌窦炎、上颌窦肿瘤、梅毒以及颅前窝损伤的判断等有较大的参考价值。
（4）咽喉：扁桃体及增生腺的情况对腭裂患者尤为重要；涉及舌根的病变，往往需记录间接喉镜检查结果；涉及喉返或迷走神经的病变，有时还要记录声带检查情况；腮腺深部的肿块，常需记录咽壁的情况。
（5）颈部：往往也是口腔颌面外科专科检查的内容之一，特别是上颈部尤为重要。颈部淋巴结检查见专科检查。
颈部检查除视诊有无畸形外，颈部的长短、气管的深浅对口腔颌面部手术需做气管切开者特别重要。颞下颌关节紊乱综合征患者，疼痛可向颈项等处放射。肌筋膜疼痛综合征及颈椎综合征均可引起颈背部疼痛。前者可找到扳机区或扳机点，后者有时可伴面眶部疼痛。因茎突过长或茎突舌骨韧带硬化而致的茎突舌骨综合征，常在颌后区至舌骨大角区以及咽侧区内有疼痛或压痛。颈动脉炎除表现有咽部症状外，疼痛多沿颈动脉分布，触诊颈动脉可找到明显压痛点。由于甲状腺癌（特别是乳头状腺癌）具有较高的颈部转移率，因此，对疑为转移性病变的肿瘤患者，应常规做甲状腺的触诊检查并记录。
2.专科检查
内容与门诊检查基本相同，但要更为详尽，必要时应以图示意。以图示意时，要注意准确性（病变所在位置等）及科学性（各种解剖比例等）。
（四）实验室检查和特殊检查
入院前所做的与本次疾病相关的主要实验室检查、影像学检查或其他特殊检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果或所做检查（如在其他医疗机构进行检查，应写明该机构名称及检查号）。
（五）小结
将病史、体格检查、专科检查、实验室检查和特殊检查等主要资料归纳摘录，提出诊断依据。
（六）讨论
就患者及其家属提供的资料和各种检查结果，做诊断和鉴别诊断的讨论。通过综合分析和推理，判断哪些疾病比较接近患者的实际情况，最后按最可能、可能不太可能疾病的顺序，分别以充分的论据阐明诊断的理由。
（七）初步诊断
经治医师根据患者入院时的病史、临床表现、体格检查和辅助检查，综合分析，做出初步诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例，应列出可能性较大的诊断。要求诊断用语规范。
（八）治疗计划
按顺序提示必要的检查和治疗措施，如需手术者，应初步确定手术方法，估计手术次数及效果等。
（九）签名
书写入院记录的医师签名。