不良颌间关系的外科矫治
（一）下颌前部根尖下截骨纠正前牙重度深覆
1.概述
上颌前牙缺失的患者，如果存在前牙深覆骀的症状，尤其是闭锁性深覆
，往往没有龈
间隙留给种植体上部基台，种植修复体无法放置。即使勉强放置，前牙在功能运动时形成咬合创伤，前伸和开闭
运动时上颌前牙种植体腭侧有较长时间的
接触和较大的侧向
力，不良的受力会直接影响种植体的长期效果，甚至导致种植修复的失败。
目前一般情况下，正畸治疗纠正此类患者的深覆
畸形，因其创伤小，效果可靠，仍为首选方法。多数前牙缺失伴有深覆
的患者均接受了正畸治疗，矫治深覆
畸形后再行种植修复，但仍有部分患者因时间以及正畸矫治困难等原因，需行正颌外科下颌前部根尖下截骨下降骨段以矫治该类畸形方可行种植修复。
林野等报道了矫治不良颌间关系与同期种植术。对于前牙缺失伴重度深覆
患者，进行下颌前部根尖下截骨4例，平均骨段下降4mm（3～6mm），以微型钛板固定，同期行上颌前部种植术，下颌前部根尖下截除之骨块植入上
前部种植区域唇侧。术后患者均得到正常咬合关系。永久修复体采用贵金属烤瓷固定修复。因种植体位于理想的位置与轴向，种植修复的功能与美学效果理想。仅1例患者在下颌前部根尖下截骨术后X线复查14牙根近中面有损伤，未损及牙髓，追踪两年无临床症状，未做处理。
2.手术步骤
（1）软组织切口：下颌前部前庭沟处做黏膜切口，局部浸润麻醉。切口的长度因移动牙一骨段的大小而异，一般移动包括双侧单尖牙的骨段，切口可达双侧第一双尖牙。
（2）骨切口：根尖下截骨矫正深覆
，需垂直向向下（根向）移动骨块。因为不需要拔牙，垂直骨切口在尖牙和第一双尖牙之间，需十分小心，勿伤及切口邻近的牙根。位于上方的第一条水平骨切口一般要置于根尖下5mm，根据需要下降的骨量确定第二条水平骨切口的位置。水平截骨线与垂直截骨线相连，去除水平截骨线之间的骨质，骨质收集备用，再上颌种植体植入后进行唇侧植骨。
（3）固定与缝合：采用微型钛板进行坚固内固定，并进行单颌结扎。充分的固定有利于早期愈合。缝合时，先缝合颏肌，一般缝合3针即可，消灭无效腔，使肌肉恢复应有的位置，然后缝合黏膜伤口。
3.并发症及其预防
（1）血供不足形成移动牙-骨段部分或全部坏死：下颌前部牙-骨段小，舌侧营养蒂细弱，常不含肌肉组织，如操作不慎，易与移动骨段分离，造成骨段坏死。
（2）牙髓坏死或退行性变：是由于牙髓血供不足所致，水平骨切口与根尖之间要有适当距离。
（3）损伤截骨线相邻牙齿：在进行垂直骨切口时，如果截骨线相邻牙齿牙根距离近，则牙根受损的风险加大。术前需通过X线片进行仔细风险评估。如果拟行垂直截骨的牙根之间间距过小，则应视为手术禁忌。
（二）Le FortⅠ型截骨术纠正重度上颌后缩
1.概述
Le FortⅠ型截骨术是矫正上颌畸形常用的术式。现代Le FortⅠ截骨术的概念是按Le FortⅠ骨折线截骨，并使上颌骨折断降下，然后整体移动上颌骨，矫正其前后、垂直以及水平方向的畸形。
通常上颌牙列缺失的患者，由于牙槽嵴的软、硬组织缺损，患者面中份丰满度降低，而且由于上唇软组织失去支持，上唇塌陷，影响美观。通过种植体支持的覆盖义齿修复，有助于通过义齿的唇或颊侧翼基托恢复唇或颊丰满度。但是对于伴有上颌发育不足的患者（下颌位置正常），上唇凹陷，双唇过度紧闭，上唇相对较薄，缺乏唇间隙，在上颌牙列缺失后，除上述特征，口内水平向颌间距离过大。即使勉强植入种植体，种植体与牙列之间距离过大，不仅导致种植体过度负重，而且很难通过修复体代偿弥补颌间关系的不良，修复体需设计为反
，患者的外形仍表现为上颌后缩的面貌，看上去显得苍老，即使进行了种植修复，仍给人以无牙颌的印象。(https://www.daowen.com)
对于此类患者，通过Le FortⅠ截骨术前徙上颌骨矫正上颌收缩，有利于种植体的长期负重和面部外形的改善。
2.手术步骤
（1）麻醉：Le FortⅠ型截骨术必须在经鼻腔插管全麻下进行。同时加用低压麻醉，以减少术中出血。
（2）切口：前庭沟切口，切开黏骨膜，范围不宜超过第一磨牙，以免造成颊脂垫暴露，影响手术视野。
（3）分离：分离黏骨膜，暴露前鼻棘、犁状孔边缘、上颌窦前外壁，向后紧贴骨面潜行分离到翼上颌连接处。然后分离鼻底和鼻侧壁的黏骨膜。
（4）截骨：按术前设计的截骨线，首先用球钻在双侧的犁状孔边缘以及颧牙槽嵴处钻孔做标记，决定截骨线的高度和截骨线的方向，继之以矢状锯或来复锯从犁状孔边缘截开直至颧牙槽嵴，再用来复锯或截断颧牙槽嵴以后的骨板。以薄骨凿凿断上颌窦内壁，以弯骨凿凿断翼上颌连接。
（5）折断降下：当上颌骨与颅面骨的连接被充分断离后，可用拇指与示指置于截骨线以下的尖牙窝以及腭侧骨板上，用力向下压迫，或用上颌钳，使上颌骨下降折断。
（6）移动和固定：用上颌钳将上颌骨向前方用力牵引，松弛，直到术前设计的位置，把上颌骨置于
板上，然后采用微型钛板，分别在犁状孔及颧牙槽嵴处行坚固内固定。
（7）缝合：先缝合鼻腔黏膜，软组织切开间断缝合。
虽然半个世纪的应用表明，Le FortⅠ截骨术是一种安全可靠的术式，但对于不良颌间关系的患者，术前必须进行详细的VTO分析和模型外科研究，适应证掌握要慎重。切忌单纯依靠经验来决定。
Le FortⅠ截骨术需要完全断离上颌骨和颅面骨的所有骨性连接，属于口腔颌面外科大中型手术，手术步骤相当复杂。医生需经过严格系统的正颌外科训练。
（三）腓骨瓣重建上颌骨后种植修复
对于上颌发育不足的患者，除了表现为上颌后缩，而且上颌水平向及垂直向骨量重度不足，需进行大量骨增量后才能进行种植修复。
此类患者可以采用髂骨骨块大范围onlay植骨，目前随着血管化腓骨瓣技术的成熟已发展，腓骨瓣成为颌骨重建种植修复的主要供骨来源。
腓骨瓣为血管化移植，其骨吸收率很低，长期观察结果仅为2%～7%。某口腔医学院应用腓骨复合组织瓣重建上颌骨缺损，腓骨的平均高度为15.2mm，成功率达98.1%。即便将骨吸收因素考虑在内，腓骨瓣上颌骨重建完全能达到种植体植入的要求。目前游离腓骨瓣成为上颌骨重建的良好选择。
但由于游离腓骨复合瓣修复上颌骨缺损技术难度较大，手术创伤也较大，种植义齿修复治疗周期长，因此应严格掌握适应证。
（李葆祚）