晶状体核的超声乳化
晶状体核乳化前一定要对晶状体核、囊膜、悬韧带及角膜的解剖位置及相互关系有一个立体的认识，乳化晶状体核的关键是保护晶状体后囊及悬韧带，同时减少超声能量对角膜内皮的损害。超声乳化针头能量释放的位置非常重要，一定要在瞳孔中心前房最深处，
此处距离角膜及后囊的位置最远，不容易误吸晶状体囊膜、损伤晶状体悬韧带，是超声乳化的安全区，所有离开安全区的操作都要格外小心。乳化晶状体核的过程是液体灌注吸出的动态平衡过程，超乳针头堵塞状态解除的一瞬间容易因为灌注不足出现前房涌动，造成后囊等眼内组织被误吸而损伤。因此术中控制负压非常重要，要根据术者对设备的操控能力和机器的性能，在术前设置个性化的参数。超声乳化过程中，如果为了避免损伤后囊而一味远离后囊操作，可能会距离角膜过近而损伤角膜；反之，太靠近后囊容易造成后囊破裂，玻璃体脱出；离开安全区操作靠近周边部，不但容易损伤角膜内皮，而且容易损伤后囊及晶状体悬韧带。所以手术中必须统筹兼顾各个方面，并根据患者不同条件有所侧重。
临床上乳化晶状体核的方法多种多样，一般都是根据晶状体核的硬度不同从最基本乳化方法演变发展而来，对于Ⅱ级软核可用改良弹性法。但临床上大部分是Ⅲ级以上的硬核，对付硬核的主要方法是使用高负压固定晶状体核，然后以各种不同设计的劈核器将晶状体核劈成小块，再逐块吸除。根据劈核的用力方向，可分为水平劈核和垂直劈核技术。随着超声乳化技术的进步及超声乳化仪功能的改善，高负压手法碎核以减少能量的释放是超声乳化手术的趋势。减少能量释放可以设置低能量，或使用脉冲、爆破或超短脉冲释放技术。在一些高端设备上，还可以选择横向摆动超声乳化模式等。
（一）改良弹性法
1.手术方法
该方法最常用于处理Ⅰ～Ⅱ的软核。高负压的使用增加了手术效率，这类核的处理可以省略了晶状体核的刻蚀过程，但应该强调做好水分离及水分层步骤。根据超声乳化仪性能可将负压升高到350～500mmHg，吸住晶状体核中央偏下方略硬部分，并抬起下方晶状体核，在辅助钩协助下使核竖立于囊袋及前房内，将针头斜面转向侧方吸住核，在虹膜平面乳化吸除晶状体核中心部分，软核只需少量能量即可快速完成。剩余碗状核周组织用超乳针头吸住剩余部分并通过辅助钩的协助将其拉向中央，此时切勿使用能量，以免造成后囊破裂。只有将核周组织拉到中央区域后才能小心使用较低能量进行乳化吸除，破坏掉碗状核周组织的完整性，其他部位的核周组织即可采用同样方法全部吸除。
2.注意事项
（1）对于软核：水分离、水分层非常重要，前者使转动晶状体核及吸皮质变得容易，后者对认识乳化晶状体核深度及改良方法中抬起核的操作都非常重要，初学者在转动软核时经常遇到困难，改良弹性法基本不用转动晶状体核，但注意前囊口不要撕的太小，否则很难将核抬起，可以先吸除核周部分皮质，再抬起下方晶状体核。
（2）处理核周组织：这时容易吸破后囊，尽量不在接近后囊的位置使用能量，使用能量一定要在安全区内
（3）太软的核：需要控制好负压，抬起晶状体核的过程中不要吸破后囊。
（二）分而治之法
1.手术方法
适用于Ⅲ级以上硬核。首先做一个自12点至6点方位的深而窄的沟槽，沟槽与切口相一致的方向上操作最方便，沟槽的宽度为1.5倍超乳针头或硅胶套宽度。深度达到晶状体核的80%以上，晶状体核中心部分要达到2个超乳针头直径以上深度，以沟槽底部出现红光反射时为深度合适，沟槽范围不超过散大的瞳孔边缘或水分层内核部分。将晶状体核旋转90°，制作成十字沟槽。将辅助钩及超乳针头放在沟槽的底部，并向相反方向用力，将晶状体核一分为二。按以上方法将晶状体核分成四块，再逐一吸除。
2.技术要点及注意事项
（1）制作沟槽的关键：晶状体最硬、最厚的中心部分的深度要足够，否则下一步分核会遇到困难。
（2）在刻槽的过程中：不能推、压、牵拉晶状体核，向前推进应缓慢，否则可能造成晶状体脱位和悬韧带离断。
（3）对晶状体核有立体的概念：晶状体核中央厚周边浅，中央硬周边软，刻槽越接近后囊，每次刻蚀的深度应越浅、所用能量也越小，刻蚀的过程是由软及硬，再由硬及软的过程。
（4）分核的位置：分核时受力部位应在沟槽的底部，完全分开的标志是下部的核分开并看到红光反射，阻力减小，同时上方核向中心靠拢。如果辅助钩及超乳针头没有放在沟槽的底部，晶状体核受力部位在沟槽的上方，上方的晶状体核分开而下方核向中央挤压，晶状体核并没有完全分开。两个器械的使用方法有两种，一是将每个器械放在同侧，将晶状体核拉向同侧；二是将器械放在各自的对侧，将晶状体核推向对侧。分开晶状体核时出现困难不要勉强，要将沟槽进一步加深，直到用很小的力就可以将核分开。(https://www.daowen.com)
（5）乳化晶状体核块时，用辅助钩把核块推向周边，使中央三角形尖端向前翘起，吸到超乳针头上，并拉向中心安全区乳化吸除，这样可以避免硬核中央三角形尖端扎向后囊。
（三）水平劈核技术
1.Nagahara方法
1）手术方法：该方法由Kunihiro Nagahara于1993年发明。手术所使用的劈核钩相对较长，顶端钝圆，侧刃锋利，具有劈核速度快、效率高、机械碎核能减少能量释放的特点。超乳针头进入眼内后吸除表面皮质，暴露硬核部分，负压设置在负350～500mmHg，脚踏板三挡将超乳针头自撕囊孔上缘向核的后极方向埋入核中央，脚踏板退回二挡并保持高负压固定晶状体核，将劈核钩自撕囊孔下缘伸入并绕过赤道部，左手劈核钩向超乳针头方向水平由周边向中心用力，当接近针头时，劈核钩和针头向相反方向分开，将晶状体核一分为二。旋转核90°，同样方法依次劈开晶状体核并分块乳化吸除。
2）注意事项
（1）手术关键点是超乳针头应埋入核中央，用高负压固定晶状体核。
（2）劈核：劈核钩一定要确认自前囊孔下绕过并钩住晶状体核赤道部，不要误钩前囊膜，否则会造成悬韧带离断。劈核时如发现下方出现新月形透明区，是误伤悬韧带标志，应马上停止操作，重新确认劈核钩位置。此外，双手要在一条直线上向相对的用力方向，并且核块劈开要完全。
2.拦截劈核技术
首先用前述方法在核中央部位刻槽，并将核一分为二，旋转已分开的1/2核到下方，将超乳针头埋入核中央固定，将劈核钩自前囊下绕过晶状体核赤道部，向针头方向用力劈开下半晶状体核，并依次吸除核块。这种方法虽然增加了一步刻槽，但将刻槽与劈核技术相结合，安全性高，适应范围广，容易掌握，是临床上最常用的技术之一。
（四）垂直劈核技术
垂直劈核技术区别于水平劈核之处是超乳针头用高负压固定住晶状体核后，劈核钩不绕过核赤道部，而是将锐利的劈核器垂直刺入核内分核。
1.快速劈核技术
（1）手术方法：优点是由于劈核钩不绕过核赤道部，减少了对晶状体囊和悬韧带的损伤。首先利用高负压埋入晶状体核中心固定核并向上抬起，使用尖端锐利的劈核钩在超乳针头旁垂直刺入晶状体核，将针头和劈核器向两侧用力劈开晶状体核，然后旋转核90°，同样方法劈开下方晶状体核，并依次吸除核块。
（2）注意事项：①此技术适用于硬核：需使用高负压固定并上抬核，以配合劈核钩垂直刺入，否则劈核钩难以刺入；②劈核钩：尖端应锐利，但操作中要防止刺破后囊。
2.预劈核技术
（1）手术方法：预劈核技术是超声乳化前在黏弹剂帮助下将晶状体核劈开的一种技术。这种技术分核迅速，乳化晶状体核时超乳针头始终处于全堵状态，使用超高负压可以最大限度减少能量释放，手术相当快速。手术使用一种特殊交叉作用的预劈核器，由不同形状的两把刀组成，一把具有锋利成角的刀刃，另一把钝圆，锐利的一面利于刺入晶状体核用于劈硬核，圆钝的一面用于劈软核。
具体步骤是：将预劈核器置于晶状体中央，向晶状体后极部插入预劈核器，刀刃沿晶状体纤维方向与晶状体表面垂直，刀刃张开，晶状体核被分开，同样方法将晶状体核分成四块。也可以利用两个劈核钩将晶状体核劈成四块。利用高负压、高流量、高灌注依次吸除分开的核块，参数设置负压500mmHg，流量60mL/min，能量100%。
（2）注意事项：①需使用特殊预劈核器；②将核完全分开是关键：当核完全分开时应看到后囊部的红光反射，核裂缝从上面看呈A形。