正畸种植修复联合治疗中的综合性正畸
正畸种植联合治疗中的综合性正畸是指对患者牙颌面错
畸形的全面矫治。联合治疗的患者需要综合性矫治一般有两种情况，一是局部的辅助性正畸治疗措施不足以帮助解决种植修复前牙齿排列和咬合方面的问题，二是需要种植修复的患者同时有改善牙颌面美观和功能的要求和愿望。
综合性正畸治疗往往涉及整个牙列咬合的改变，需要戴用全口矫治器，正畸时间一般长于辅助性正畸治疗。
（一）患者的治疗动机
联合治疗中的综合性正畸患者大部分是由相关专业的医生，如种植修复或牙周医生转诊而来，并非主动寻求正畸治疗，他们的正畸愿望和要求完全是其他医生推荐治疗的结果。这部分患者对于正畸治疗在整个系统治疗中的价值往往缺乏足够的认识和评价，对于正畸治疗的措施和治疗周期也很挑剔，他们更注重口腔健康和功能的恢复，正畸治疗的目标明确而实际，即通过牙齿正畸尽快使其进一步的牙周或修复治疗成为可能。
联合治疗中的综合性正畸患者还有相当部分是主动地寻求正畸治疗，首诊是正畸专业，他们通过多种资讯手段往往对正畸治疗的形式和目标有比较充分的认识和了解。正畸医生要着重指出他们存在的其他口腔问题及相关的联合治疗措施。
以上两种类型的患者会对正畸治疗有不同的心理反应，正畸医生需要了解和判断患者的治疗动机和个性类型，根据每个患者具体情况制订个性化方案，并将正畸治疗措施、潜在的风险、预期的效果、患者的合作以及治疗产生的费用等问题，和患者进行充分的沟通。
（二）综合性正畸的目标
如果正畸种植联合治疗是将焦点最终落在种植修复上，正畸成为种植修复的必要条件，那么联合治疗中的综合性正畸可以理解为辅助性正畸治疗的延伸，是需要将治疗扩大到整个牙列范围的牙齿排列和咬合调整，才能使得下一步的种植修复顺利进行。这种情况下综合性正畸的目标主要集中在以下方面。
1.前牙或后牙缺牙间隙的调整
由于外伤、龋坏、牙周炎或先天缺牙等原因导致多数牙齿或多个部位牙齿的缺失，患者经常存在不同方向上的间隙不调。为了美观和种植修复的顺利进行需要进行缺牙间隙的调整，局部的辅助性正畸往往不能进行这种复杂的间隙调整，需要全牙列的综合性正畸治疗。
2.牙齿的排齐
如果缺牙区邻牙部位存在牙齿异位、扭转和拥挤的情况，通过正畸排齐牙齿有利于修复体和邻牙建立比较好的邻接关系，也有助于改善患者牙领面的形态美观。
3.前牙覆
覆盖关系的调整
前牙区的缺失牙种植修复后，种植牙和对
牙齿无论在静态咬合或动态功能咬合时，应保持轻接触或零接触的关系，避免前牙种植体由于受到过大的非功能力，产生
创伤导致前牙种植修复失败。
一般来说，前牙缺失牙部位存在的深覆
、浅的过紧的覆盖或反
关系，会对最终修复体的安装部位或受力产生不良的影响。应仔细检查分析前牙的咬合关系，通过正畸改善不利的前牙覆
覆盖关系，才能有利于前牙区种植修复的开展。
4.后牙反
或锁
的调整
后牙反
或锁
会影响种植体的正常受力，需要正畸治疗改变这种不良的后牙宽度关系。(https://www.daowen.com)
多数后牙的反
或锁
关系，单纯的局部辅助性正畸往往是不够的，需要考虑综合性正畸。如果存在显著的骨性宽度不调，还需要联合正颌外科手术治疗。
如果种植修复患者合并有其他独立的正畸要求或成人正畸患者有单独的缺失牙修复任务，这种联合治疗只是考虑正畸和种植在治疗措施和时机上的衔接问题，其综合性正畸的设计和治疗原则等同于一般成人正畸。这些联合治疗的患者通过综合性正畸可以提高牙领面的形态美观和咬合功能的改善。
由于成人患者缺乏生长潜力，对于轻中度骨性错
畸形，只能做到牙齿的掩饰性矫治；对于重度骨性错
畸形，需要正畸正颌外科联合治疗。
（三）矫治器的选择
和种植修复联合的综合性正畸治疗矫治器的选择与一般成人矫治原则上相同，要求满足以下特点：强调矫治器美观、隐形；尽量轻便、舒适；固位良好；不损害口腔组织，尽量不影响口腔卫生维护；不干扰
功能；产生的矫治力持续、适宜；可以进行良好的支抗控制。
1.活动矫治器
活动矫治器虽然便于清洁，美观效果好，但由于舒适性差、作用力不持续、牙齿倾斜移动明显等缺点，在联合治疗中作为矫治器选择使用的范围并不广泛。
活动矫治器可以作为综合性正畸中配合固定矫治器使用的有效辅助手段，其中平面导板、
垫等活动矫治器较为常用。
2.固定矫治器
固定矫治器，尤其是预置转矩、轴倾角度和托槽底板厚度补偿数据的直丝弓矫治器，可以精确地控制牙齿的移动，达到理想的矫治效果，在正畸种植联合治疗中的综合性矫治中也得到广泛的应用。
成人正畸患者需要参与较多社会性活动，一般会对矫治器的美观有非常高的要求。青少年儿童正畸患者所常用的不锈钢托槽矫治器，在成人正畸患者中使用会受到较多排斥，因此针对成人正畸患者发展了一些相对美观的唇侧托槽矫治器，如塑料托槽、陶瓷托槽等。塑料托槽由于槽沟摩擦力大，强度差，目前已逐渐退出正畸临床。陶瓷托槽的使用则受到医生和患者的广泛欢迎。近年来，陶瓷托槽在提高透明性、增加强度、降低摩擦力、发展自锁模式等方面也不断推陈出新，在成人正畸领域矫治器的选择使用上占有较大的比例。舌侧矫治技术是从20世纪70年代开始发展的一种隐形矫治技术，矫治器粘接于牙齿的舌侧面，可以做到完全隐形。舌侧矫治技术操作复杂，对正畸医生的技术要求比较高。患者的舒适性不如唇侧矫治器，治疗所需花费也远高于唇侧矫治器。目前舌侧矫治技术已经发展到比较成熟的阶段，由于该矫治技术的美观效果最佳，是从事特殊职业人士或具有很高美观要求的正畸患者的首选。
近十多年来，基于牙科三维数字化系统和高分子生物材料的发展，无托槽牙套式隐形矫治器在正畸临床有快速发展的趋势，这其中的典型代表是Invisalign矫治器。无托槽隐形矫治器有很多优点：完全透明，可以做到相对的隐形；通过计算机辅助设计和生产，做到精确控制牙齿的三维移动；可自行摘戴，患者的口腔卫生易于维护，且不影响正常口腔功能。无托槽牙套式隐形矫治技术可以完全胜任一些简单病例的治疗，诸如单纯牙列拥挤的排齐、关闭牙列散在间隙等情况，对更复杂病例的治疗疗效还需要临床探索和观察。目前无托槽隐形矫治器在正畸临床越来越受到成年患者，包括和种植联合治疗的正畸患者的欢迎。
（四）矫治力学和正畸支抗的特点
正畸种植联合治疗的患者常常伴有成人慢性牙周炎，牙周支持组织减少。牙槽骨的丧失导致牙周膜面积减小，牙齿所能承受的最适宜矫治力水平会减小，相应的，牙齿的支抗能力也会降低。牙槽骨明显吸收的联合治疗患者在进行综合性正畸治疗时，应比正常牙齿使用更加温和持续的矫治力，避免过大力值对牙周组织产生损害，减少牙槽骨进一步吸收的可能。包括牙槽骨在内的牙周支持组织部分丧失以后，牙齿的抗力中心会向根尖方向偏移，同样的力值作用在牙冠上，使牙齿倾斜移动的力矩会更大。相应的，如果希望使牙齿达到整体移动，那么来对抗牙齿倾斜移动的平衡力矩也要加大。
联合治疗的综合性正畸患者如果伴有牙槽骨的不同程度吸收，牙齿支抗能力会降低。为了实现良好的支抗控制，应尽量通过腭杆或舌弓将多个后牙连成整体，实现组牙支抗。如果患者牙齿多数缺失，组牙支抗不能满足支抗需求，口外力是一种增强支抗控制的措施，但是需要患者很好的配合。除此之外，采用骨性支抗是成人正畸患者增强支抗控制的比较好的选择。在各种骨性正畸支抗系统中，微钛钉种植体支抗因其创伤小、使用部位广泛、费用较低等优点在临床得到比较好的推广使用。
对于一些缺失牙较多的正畸种植联合治疗患者，如果正畸支抗设计非常困难，有时也可以考虑先行种植体植入，利用修复种植体支抗进行正畸治疗。此时修复种植体具有正畸支抗和基牙的双重身份，种植体的位置不仅要满足正畸牙齿移动的需要，同时要满足正畸治疗后作为基牙修复的要求。因此，口腔修复、牙周种植、正畸等多学科之间的联合协作才能保证治疗成功。
有些特殊的情况，种植体两侧牙齿的正畸移动不能很好地预测，种植体精确的位置必须通过治疗前的诊断性排牙试验来确定，预计好的种植体位置信息转移到原始模型上，通过制作导板再次转移到口内确定种植体的植入位置。