二、临床检查方法
牙髓病和根尖周病的临床检查包括口腔检查和针对牙髓病、根尖周病的选择性检查。选择性检查主要帮助诊断患牙的牙髓状态，在疾病的诊断治疗中起了不可或缺的作用。其重要性可以体现如下。①预防运用选择性检查，辅助牙髓状态的判定，不仅仅可以指导牙髓病和根尖周病的诊断，还能预防根尖周病等疾病。死髓牙在没有临床症状及根尖周病发生的时候，通过牙髓活力测验，可以及早行根管治疗，旨在预防根尖周疾病的发生发展；②协诊选择性检查对牙髓病、根尖周病的诊断提供了重要的临床资料，尤其在各类牙髓病、根尖周病之间的鉴别诊断，以及与其他疾病的鉴别中体现了不可忽视的价值；患者主诉部位有时候与患牙所在并不一致，为了避免误诊，必须行选择性检查，谨慎地结合病史及其他检查结果才可以做出诊断；选择性检查并不是唯一的诊断依据，如果与其他临床资料相矛盾，应警惕其他特殊情况的可能，不可单凭选择性检查贸然诊断；③指导治疗计划选择性检查可以帮助医师在治疗中了解患牙的牙髓状态等情况，在此基础上，更好地制订或根据实际情况调整治疗计划，完善整个治疗过程。比如治疗深龋时，牙髓可能被累及，选择性检查可以在不同治疗方案的选择中作为参照；外科手术刮除颌骨囊肿前对邻近牙行牙髓活力测验，以便确定是否需要术前根管治疗；治疗牙周-牙髓联合病变时，如果患牙就诊时已经有深牙周袋，而牙髓尚有较好的活力，则可先行牙周治疗，消除牙周袋内感染，观察情况，若牙周治疗效果不佳，应采用多种手段，以确定是否须进行牙髓治疗；④观察预后选择性检查在判断患牙预后和观察疗效也有一定作用，比如行盖髓术后1～2周复查，可以进行牙髓活力测验而了解治疗效果。
（一）牙髓活力测验
牙髓状态对牙髓病和根尖周病的诊断非常重要。临床上经常需要通过牙髓活力测验（pulptest）来判断牙髓的状态。评估牙髓状态的方法多样，但不能只依靠一种检测方法来做出诊断，需要综合多种方法的检测结果。临床上常用的牙髓活力测验有温度测验法、牙髓电活力测验法和试验性备洞等。由于牙髓只有痛觉，故无论哪种方法，都只会引起牙髓的疼痛反应。不同类型的牙髓病变其痛阈也会发生改变，从而对外界刺激表现反应敏感或迟钝。牙髓活力测验所提供的信息都存在一定的局限性，必须结合临床其他检查才能做出正确的诊断。
1.温度测验
牙髓温度测验（thermaltest）是根据患牙对冷或热刺激的反应来判断牙髓状态的一种诊断方法。其原理是突然、明显的温度变化可以诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。正常牙髓对温度刺激具有一定的耐受阈，对20～50℃的水无明显不适反应，低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激。
温度测验可分为冷诊法和热诊法。其操作前的准备工作主要包括：①首先要向患者说明测验的目的和可能出现的感觉，并请患者在有感觉时举手示意。一旦患者举手，医师应迅速移开刺激源；②在测验可疑患牙前，应先测验对照牙，一方面是为了对照，另外一方面让患者能体验被测验的感觉，从而减轻患者的紧张和不安。选择对照牙的顺序为首选对侧正常同名牙，其次为对颌同名牙，最后为与可疑牙处在同一象限内的健康邻牙；③测验开始前应将待测牙所在的区域隔湿，放置吸唾器，并用棉球擦干牙面。
1）冷诊法（cold test）：是根据患者对牙齿遇冷刺激的反应来判断牙髓状态的牙髓活力测验法。
（1）材料：可选用的刺激物有冰棒、冷水、干冰或者其他化学制冷剂如四氟乙烷等。
（2）方法：临床最常用的是冰棒法，方法为剪取直径4～5mm，长5～6cm的一端封闭的塑料软管，小管内注满水后冷冻成冰棒，测验时将小冰棒置于被测牙齿的唇（颊）或舌（腭）侧釉质完整的中1/3处，放置时间一般不超过5s，观察患者的反应。冰棒法测验时，要避免融化的冰水接触牙龈而导致假阳性反应。另外，同侧多个可疑患牙测验时，应注意从最后面的牙开始，依次向前检查，以免冰水干扰对患牙的判断。
简易的冷水法为直接向牙冠表面喷射冷水，该方法应注意按先下牙后上牙，先后牙再前牙的顺序测验，尽可能避免因水的流动而出现的假阳性反应。由于冷水法可靠性较差，一般不推荐使用。
干冰或者氟甲烷喷射的棉签比冰棒和冷水更可靠，因为这种方法不会影响邻牙，并且可以较好地再现症状。Richkoff等发现干冰作用于牙长达5min之久都不会危害牙髓。
2）热诊法（heat test）：是通过患者对牙遇热刺激的反应来判断牙髓状态的牙髓活力测验法。
（1）材料：热诊法可选用的刺激物有加热的牙胶棒、热水、电子加热器等。对已做金属全冠的患牙，也可采用橡皮轮打磨生热做牙髓测验。
（2）方法：临床上最常用的热诊法是牙胶棒加热法。其操作步骤如下。为避免牙胶粘于牙面应使牙面保持湿润，将牙胶棒的一端于酒精灯上烤软，但不使其冒烟燃烧（温度为65～70℃），立即将牙胶棒加热的一端置于被测牙的唇（颊）或舌（腭）面的中1/3处，观察患者的反应。电子加热器因可以准确控制其工作尖的温度，与传统的牙胶加热法相比使用更加方便，结果更加可靠。热诊使用热水能模拟临床表现，也能更有效地透过烤瓷熔附金属冠，检测时用橡皮障隔离牙齿，以便热水仅仅流到可疑患牙上。
无论哪种热诊方法，在牙面上停留的时间都不应超过5s，以免造成牙髓损伤。若热诊时引起患牙剧烈疼痛，医师应立即给予冷刺激以缓解患者的症状。
3）牙髓温度测验结果的表示方法和临床意义：温度测试结果是被测牙与患者正常对照牙比较的结果，因而不能采用（＋）、（-）表示，具体表示方法如下。
（1）正常：被测牙与正常对照牙的反应程度相同，表示牙髓正常。
（2）敏感：被测牙与正常对照牙相比，出现一过性疼痛反应，但刺激去除后疼痛立即消失，如患牙无自发痛病史，则表明牙髓可能处于充血状态，这种症状也称为一过性敏感。温度刺激引发明显疼痛，刺激去除后仍持续一段时间，表明被测牙髓处于不可复性的炎症状态。温度测验时引起剧烈疼痛，甚至出现放射性痛，表示被测牙的牙髓炎症处于急性期。如果被测牙对热刺激极敏感，而冷刺激反而缓解疼痛，则牙髓炎症可能处于急性化脓期。
（3）迟钝：被测牙以同样程度的温度刺激，但反应比正常对照牙要慢，且轻微得多。这种现象称之为牙髓反应迟钝。牙髓有慢性炎症、牙髓变性或牙髓部分坏死时均可表现为牙髓反应迟钝。被测牙在温度刺激去除数分钟后出现较重的疼痛反应，并持续一段时间，这种症状称之为迟缓性疼痛，表示被测牙牙髓可能为慢性炎症或牙髓大部分已坏死。
（4）无反应：被测牙对温度刺激不产生反应，表示牙髓可能坏死或牙髓变性。但下列情况应结合其他检查排除假阴性反应，例如，牙髓过度钙化、根尖孔未完全形成、近期受过外伤的患牙、患者在检查前使用了镇痛药或麻醉药等，有可能导致温度测验时患牙牙髓无反应。
2.牙髓电活力测验
牙髓电活力测验（electric pulp test）是通过牙髓电活力测验仪来检测牙髓神经成分对电刺激的反应，主要用于判断牙髓“生”或“死”的状态。
1）操作方法：牙髓电活力测验仪的种类较多，使用前应仔细阅读产品说明书，熟悉仪器的性能及其具体操作方法。
（1）测验前应先向患者说明测验的目的，以消除患者不必要的紧张，并取得患者的合作，同时嘱咐患者当出现“麻刺感”时，即抬手示意。
（2）在测验患牙之前，需先测验正常对照牙，以求得相对正常反应值作为对照。
（3）隔湿待测验牙，放置吸唾器，吹干牙面。若牙颈部有结石存在，须洁治干净。
（4）将牙髓电活力测验仪的测验探头上涂一层导电剂（例如牙膏）或在牙面上放置蘸有生理盐水的小滤纸片作为电流导体。
（5）将探头放在牙面的适当位置，一般认为探头应放在牙唇（颊）面中1/3处，也有学者主张探头放在颈1/3处，因该处釉质较薄，更接近牙本质，但探头不能接触牙龈，以免出现假阳性结果。
（6）调节测验仪上的电流强度，从“0”开始，缓慢增大，直到患者有反应时移开探头，并记录引起反应的刻度值。一般可重复2次，取平均值。若2次所得值相差较大，则需测第3次，然后取其中2次相近值的均数。
2）注意事项
（1）为了刺激牙髓神经，必须形成一个完整的电流回路，经过电极到牙，再通过患者回到电极，测试时医师不戴手套，通过手指接触电极和患者面部，可以帮助形成回路。为了在使用橡皮障时也能形成回路，可以让患者把手指放在金属电极柄上，患者可以自己控制回路，当感觉到疼痛时，拿开手指即可切断电流，终止刺激。
（2）牙髓电活力测验仪因生产厂家不同，其测量数值有较大差异。牙髓电活力测验的反应值必须与正常对照牙进行对比后才有诊断价值。釉质厚度、探头在牙面的位置及探头尖的横断面积等因素都可以影响反应程度。
3）临床意义：若被测牙牙髓存在反应，表示牙髓还有活力；若被测牙无反应，说明牙髓已坏死。因此，牙髓电活力测验主要用于判断牙髓是死髓还是活髓，但不能作为诊断的唯一依据，牙髓电活力测验存在假阳性或假阴性反应的可能。多根牙可能需要把电极放在牙冠的多个位点来测试。可能会出现在磨牙的2个部位为阴性反应，而在另一个部位则是正常范围内的阳性结果，这可能表明2个根管内的牙髓已坏死，而仍有1个根管牙髓存在活力。
4）引起假阳性反应的原因
（1）探头或电极接触了大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向了牙周组织。
（2）未充分隔湿或干燥被测牙，以致电流泄露至牙周组织。
（3）液化性坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周组织，当电流调节到最大刻度时，患者可能会有轻微反应。
（4）患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问及感受时即示意有反应。
5）引起假阴性反应的原因
（1）患者事先用过镇痛药、麻醉药或酒精饮料等，使之不能正常地感知电刺激。
（2）探头或电极未能有效地接触牙面，妨碍了电流传导至牙髓。
（3）根尖尚未发育完全的新萌出牙，其牙髓通常对电刺激无反应。
（4）根管内过度钙化的牙，其牙髓对电刺激通常无反应，常见于一些老年人的患牙。
（5）刚受过外伤的患牙可对电刺激无反应。
6）禁忌证：牙髓电活力测验仪可干扰心脏起搏器的工作，故该项测验禁用于心脏安装有起搏器的患者。
3.试验性备洞（test cavity）(https://www.daowen.com)
试验性备洞是指用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力的方法。具体操作是在未麻醉条件下，用牙钻缓慢向牙髓方向磨除釉质和牙本质，若患者感到尖锐的酸痛，则表明牙髓有活力。钻磨时最好不用冷却水，以增加对牙髓的热刺激。试验性备洞是判断牙髓活力最可靠的检查方法。但由于会造成完好牙体组织或修复体的破坏，该测验只有在其他方法不能判定牙髓活力或不能实施时才考虑使用，例如患牙有金属烤瓷全冠或X线检查发现可能受到邻近根尖周病变累及的可疑患牙。
4.选择性麻醉（anesthetie test或selective anesthesia）
选择性麻醉是通过局部麻醉的方法来判定引起疼痛的患牙。当其他诊断方法对2颗可疑患牙不能做出最后鉴别，且2颗牙分别位于上、下颌或该2颗牙均在上颌但不相邻时，采用选择性麻醉可确诊患牙。
1）操作方法
（1）如果2颗可疑痛源牙分别位于上、下颌，正确的方法是对上颌牙进行有效的局部麻醉（包括腭侧麻醉），若疼痛消失，则该上颌牙为痛源牙；若疼痛仍存在，则表明下颌可疑牙为痛源牙。
（2）如果2颗可疑牙均在上颌，应对位置相对靠前的牙行局部麻醉，其原因是支配后牙腭根的神经由后向前走。
2）注意事项：当2颗可疑痛源牙分别位于上、下颌时，选择麻醉上颌牙的原因是在上颌通常能获得较深的麻醉，而下牙槽神经阻滞麻醉失败的可能性经常存在，一旦后者失败，就会导致上颌牙的误诊和误治。
（二）影像学检查
影像学检查包括拍摄X线片和锥形束CT检查。影像学检查在牙髓病和根尖周病的诊断和治疗中具有十分重要的意义，它可提供一般检查方法所不能提供的信息，如髓腔形态、根尖周病变范围以及根管治疗情况等。
1.X线检查
X线检查是指通过拍摄X线片，对牙髓病和根尖周病进行诊断和治疗的检查手段。主要由根尖片、咬合片和咬合翼片。常用的是根尖片，咬合翼片可用于检查邻面龋、继发龋和充填体邻面悬突。X线检查作为牙髓病和根尖周病基本的检查手段，已经被广泛使用。
1）诊断方面
（1）牙冠情况：X线检查可以辅助了解牙冠的情况，发现视诊不易检查到的龋坏的部位和范围，比如了解有无继发龋和邻面龋，迟牙（智齿）冠周炎有时候需与邻牙的牙髓炎鉴别，通过X线检查可以了解邻牙的邻面龋的有无及程度；牙体发育异常，如畸形中央尖和畸形舌侧窝也可在X线片上了解。
（2）牙根及髓腔情况：牙根及根管数目、弯曲度及特殊变异；牙根的异常还有牙根内吸收、牙骨质增生、根折及牙根发育不全等；髓腔的特殊情况有髓石、根管钙化及牙内吸收等。
（3）根周情况：比如了解根周骨质破坏，鉴别根尖周肉芽肿、脓肿或囊肿等慢性根尖周病变。
（4）特殊检查：窦道不一定来自相距最近的牙，它可以来自距其一定位置的牙，定位窦道的病源牙时，用1根牙胶尖即诊断丝自窦道口顺其自然弯曲插入窦道后拍摄X线片，根据X线片上牙胶尖的走行可显示与窦道相通的根尖病变部位，以协助鉴定病源牙。
2）治疗方面
（1）初始X线片必须仔细研究，有助于拟定治疗计划，了解髓室的形态，根管离开髓室的方向和角度，牙根和根管的数目、大小和形态，以及根尖周病变的类型和范围、牙周组织破坏程度等。
（2）治疗中X线片可用于测定根管的长度，确认适合的牙胶尖，帮助医师确认临床上的“回拉感”是否正确，还可以了解根管预备是否合适，保证治疗的顺利进行。根管治疗的并发症如器械分离和穿孔等处理时同样需要X线片辅助。
（3）术后确认X线片在根管充填后可判定根管充填结果，术后定期复查还可观察根管治疗的近、远期疗效。
3）局限性
（1）X线片不能准确反映根尖骨质破坏的量。在根尖周病变的早期即骨松质有轻度破坏时，X线片上可能显示不出来，只有当骨密质破坏时才显示出透射影像。所以，临床实际的病变程度比X线片上显示的更严重。对于龋坏的牙，实际上的程度往往比X线片表现更严重。
（2）硬骨板完整与否在诊断上具有重要意义，但它的影像在很大程度上取决于牙根的形状、位置、X线投射的方向和X线片的质量。因此，正常牙在X线片上可能无明显的硬骨板。
（3）X线片所显示的是三维物体的二维图像，影像的重叠往往会导致误诊。例如将多根误认为单根；将下颌颏孔误认为下颌前磨牙根尖周病变；把上颌切牙孔、鼻腭管误认为上颌中切牙根尖周病变等。有时候为了排除这种误诊的可能性，需要拍摄多张的X线片来协助诊断。
（4）由于投射技术或胶片处理的不当，也可造成X线片图像的失真，从而削弱了X线片检查在诊疗上的价值。因此，提高X线片的质量和医师的阅片能力在X线片检查中具有重要意义。
2.锥形束CT检查（cone beam computer tomography，CBCT）
自1996年首次应用以来，经过20多年的发展，已成为一种较为成熟的口腔颌面部检查手段。它是指放射线束呈锥形发出，通过围绕患者头部旋转360°获得扫描视野内原始图像，进行轴位、矢状位及冠状位的观察及三维重建的数字容积体层摄影（digital computer tomography）。根据CBCT扫描视野的大小，可分为大视野和小视野两种模式。大视野CBCT可以观察全部颌面部骨骼结构，小视野CBCT扫描与根尖片的高度及宽度相似。由于患者所受到的有效放射剂量与扫描视野的大小成正比，牙髓病和根尖周病大多数涉及范围较小，因此一般较多采用小视野CBCT检查。
1）锥形束CT在牙髓病与根尖周病诊断与治疗中的优势
（1）三维影像：与传统的X线片检查相比，对牙髓病和根尖周病的病变位置、范围、性质、程度及与周围组织的关系有更加立体的反映，可以有效避免二维影像重叠带来的误诊、漏诊。三维影像的显示更利于了解病变与重要解剖结构如上颌窦、神经管、颏孔等的毗邻关系。
（2）早期发现病变CBCT与根尖片相比，能够更早发现病变：早期骨质破坏在X线片不能准确反映，而CBCT能够更早发现可能的骨质及牙体的破坏；早期牙髓病变可能会体现在牙周膜韧带增宽，而CBCT对于牙周膜韧带的改变更敏感，传统对根尖片上牙周膜韧带改变的解读可能不适用于CBCT。
（3）后期图像处理：CBCT相应的软件可以对扫描的原始图像进行三维重建及不同角度的切割，显示三维影像及任意方向的二维影像，根据临床需要，十分便捷的分析轴位、冠状位及矢状位的解剖图像，有助于早期发现根尖周病并明确病变在三维空间的范围。
2）锥形束CT在牙髓病与根尖周病诊断与治疗中的应用
（1）根管形态及数目：根管治疗时对于患牙根管形态及数目的把握，保证了治疗的顺利进行，CBCT优越的三维图像和全面的断层分析可以在变异根管的定位给医师提供更准确的根管信息，尽量避免根管并发症及根管遗漏的发生，可运用于上颌第二磨牙的近中颊根的第2根管的发现和定位、C形根管的治疗等方面。
（2）牙折：牙根折裂按照折裂方式可分为纵折、横折及斜折3种类型。一般情况下，牙根折裂不易通过根尖片显现，尤其是纵折，因为根尖片影像的重叠，更难发现，而CBCT可以在各个方向清晰的显示根折位置及类型，还可以对根尖片上可疑的根折病例进行直观的展示。
（3）牙根情况：牙根吸收早期无临床症状，需通过影像学检查发现，而根尖片显示的是重叠的二维影像，很难显示清晰的吸收范围，更难以发现早期的牙外或牙内吸收，CBCT的使用弥补了根尖片的缺点，展现病变的真实形态和部位，给牙根吸收的评估和诊断提供更好的保障，提高了患牙的保存率，此外，还可用于指导一些牙根发育异常的治疗，例如牙根融合。
（4）根管侧壁穿孔：CBCT可以用于诊断普通根尖片不能诊断的根管侧壁穿孔，穿孔作为根管治疗并发症之一，早期诊断，早期处理很重要，诊断穿孔的方法有电子根尖定位仪、手术显微镜等，由于它们建立在对未充填根管的直视或探查上，因此无法如CBCT一般对充填后的根管进行穿孔的诊断。
（5）评估根管治疗质量：CBCT可以在各种复杂根管治疗的过程中，随时分析近远中向、冠根向、颊舌向的解剖图像，帮助完善根管治疗，减少遗漏根管、欠填等的发生，对充填质量有更全面的评估。
（6）根管治疗失败的原因分析：根管治疗失败的原因有遗漏根管、根管欠填或超填、根管壁穿孔、根管偏移、器械分离等，对治疗失败的根管行CBCT检查，有利于找出根管治疗失败的原因，提高再治疗的成功率。
3）CBCT的局限性
（1）口腔内金属桩及修复体、种植体、高密度牙胶常引起伪影，影响CBCT图像质量及准确度，干扰临床医师做出正确诊断。
（2）CBCT检查费用及辐射剂量与根尖片相比较高，且临床医师需接受CBCT相关培训后才可正确读片。因此，仅当X线片不能提供所需要的诊疗信息时，才建议进行CBCT检查。
3.手术显微镜检查
口腔科手术显微镜（dental operating microscope）自20世纪90年代开始应用于牙髓病诊断和治疗。手术显微镜具有良好的放大和照明功能，在光源能够到达的部位，医师能清晰的观察微小的结构变化。
手术显微镜在诊断方面主要用于：①早期龋损的检查；②充填体、修复体边缘密合情况的检查；③穿髓孔的检查；④髓腔形态的检查；⑤根管穿孔的检查；⑥隐裂或牙折的检查；⑦根管内折断器械的检查；⑧根尖孔破坏的确认。
（王 林）