非感染性角膜炎
（一）暴露性角膜炎
暴露性角膜炎（exposure keratitis）是由于眼睑闭合不全、使角膜暴露于空气中引起的角膜病变。
1.病因和发病机制
任何原因引起的眼睑不能正常闭合，使角膜暴露于空气中，缺乏泪液湿润，可出现干燥、上皮脱落继而发生感染。主要包括以下几种情况。
（1）眼睑缺损、眼睑畸形、睑外翻、面神经麻痹或脑血管疾病后遗症、上睑下垂术后等情况造成的眼睑闭合不全。
（2）眶内肿瘤、甲状腺相关眼病、眶蜂窝织炎等可导致眼球突出，眼睑不能完全遮盖角膜。
（3）全身麻醉、深度昏迷等情况导致眼球不能转动、引起角膜干燥。
2.临床表现
病变初期，可表现为眼痛、眼干、异物感，检查可见暴露区球结膜充血水肿、表面干燥，角膜病变多位于下1/3处，表面粗糙，角膜上皮点状糜烂，继而融合成片、上皮脱落，浅基质层呈灰白色混浊，由于长期炎症刺激且病变靠近角膜缘，常可见浅层新生血管自角膜下缘向病灶生长。长期角膜上皮缺损易继发感染，则表现为感染性角膜炎改变。
3.诊断要点
（1）病史：眼睑不能正常闭合的病史。
（2）症状：眼痛、畏光、眼干。
（3）体征：暴露区结膜及角膜表面干燥，角膜病灶常位于下方，上皮脱落，易继发感染出现感染性角膜炎特征改变。
4.鉴别诊断
神经麻痹性角膜炎是三叉神经眼支受损，角膜失去知觉和反射性瞬目的防御作用，以及角膜营养发生障碍，导致角膜上皮脱落并继发感染。角膜知觉是否存在是两者鉴别要点。
5.治疗
（1）病因治疗：去除致病因素，如眼睑整形修复、矫正睑内翻，治疗眶内肿瘤或全身疾病，对于昏迷或全麻患者结膜囊内涂大量抗生素眼膏。
（2）药物治疗：症状较轻者可白天滴用人工泪液，睡前涂抗生素眼膏保持角膜湿润，重症患者可佩戴湿房镜。继发感染者按感染性角膜炎治疗。
（3）手术治疗：可行睑缘部分或全部融合术，待致病因素改善或去除后可分离融合的睑缘，对于致病因素持续存在，又对外观要求不高者可不分离。不能接受上述术式者可行球结膜遮盖术减少感染机会。对于已继发严重感染者，可行角膜移植联合球结膜遮盖术治疗。
（二）神经麻痹性角膜炎
1.病因和发病机制
由于手术、外伤、肿瘤、炎症等原因损伤三叉神经眼支，从而导致角膜失去知觉和反射性瞬目功能，对外界有害刺激的防御能力减弱，同时伴有角膜营养代谢障碍，进而引起角膜病变。
2.临床表现
由于角膜知觉消失，眼部刺激症状不明显，患者常于继发感染后因眼红、视力下降、分泌物增多就诊。
发病早期，可于睑裂区出现角膜上皮点状脱落，随病情发展，上皮脱落区扩大呈片状，继之形成溃疡，一旦继发感染，则形成化脓性角膜溃疡，且易出现角膜穿孔。
3.诊断要点
（1）有与三叉神经损伤有关的病史。
（2）眼部刺激症状不明显。
（3）角膜知觉消失，上皮片状脱落，形成溃疡。
4.鉴别诊断(https://www.daowen.com)
暴露性角膜炎：眼睑不能正常闭合导致角膜暴露于空气中，角膜知觉是否存在为其鉴别要点。
5.治疗
（1）病因治疗：积极治疗导致三叉神经损伤的原发疾病。
（2）药物治疗：发病早期使用人工泪液、润滑剂等保护角膜上皮，适量给予抗生素滴眼液及眼膏预防感染，口服维生素B1、维生素B12、肌苷片等药物促进神经恢复。继发感染者按化脓性角膜溃疡处理。
（3）可佩戴软性亲水性角膜接触镜保护角膜。
（4）手术治疗：同暴露性角膜炎。
（三）药物性角膜炎
药物性角膜炎是指由于长期或频繁应用滴眼剂导致角膜组织的病理性改变。
1.病因和发病机制
以往该病不常见，但近年来由于滴眼剂的滥用，尤其是长期应用，导致药物本身或防腐剂对角膜的毒性损害越来越普遍。所以针对性用药、适时停药或减量应用是预防本病的关键。临床上引起药物性角膜炎的药物主要包括以下几种。
（1）抗生素滴眼剂，如氨基糖苷类、喹诺酮类等。
（2）抗病毒类滴眼液，如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦等。
（3）抗青光眼类药物，如β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、前列腺素类似物等，可降低患者泪膜稳定性、加重角膜刺激症状。
（4）非甾体消炎药，如普拉洛芬、双氯芬酸钠。
（5）局部麻醉剂，如奥布卡因、丁卡因、丙美卡因等。
（6）防腐剂，如：羟苯乙酯、苯甲醇、山梨酸、苯酚、苯扎溴铵等。临床应用的大部分滴眼液均含有防腐剂以保证药剂质量、防止药剂的微生物污染，但同时防腐剂可破坏角膜上皮微绒毛，降低泪膜与角膜的黏附性，高浓度时可损伤角膜内皮。
2.临床表现
患者眼部有刺激感，可表现为畏光、干燥感，病情加重后可表现为烧灼感、眼磨痛、流泪、视力下降。检查可见早期出现角膜上皮粗糙、浅层点状混浊，随病情进展，结膜充血，角膜上皮可出现点状糜烂、水肿，继而表现为假树枝状角膜溃疡，此时常被误诊为病毒性角膜炎，但加用抗病毒药物往往使病情进一步加重，需注意结合病史以鉴别。该病若不能及时发现及正确治疗，病情严重者可出现角膜溶解、穿孔。
3.诊断要点
（1）有原发眼病史或眼部手术后需用药者，长期、频繁滴用多种药物，病情逐渐加重或减轻后又加重，眼表持续性炎症但前房炎症不明显。
（2）眼痛、畏光、流泪、烧灼感等眼部刺激症状，伴视力下降。
（3）角膜上皮点状糜烂、水肿，可出现假树枝状角膜溃疡。
（4）减少用药后症状减轻。
4.治疗
（1）药物治疗：停止或适当减少使用正在应用的滴眼液，仅保留必要的治疗药物。给予促进角膜上皮修复的药物，如小牛血去蛋白提取物眼用凝胶、重组人表皮生长因子滴眼液等，严重病例可给予自体血清滴眼。应用不含防腐剂的人工泪液缓解眼部不适。对于周围炎症反应较明显者，可适当应用糖皮质激素滴眼液减轻炎症反应。全身可补充维生素B2、维生素C增强营养。
（2）佩戴高透氧性软性亲水性角膜接触镜保护角膜、减少机械损伤。
（3）手术治疗：角膜溃疡长期不愈合者可行羊膜覆盖或球结膜遮盖术。
5.预后
对于原角膜无损伤患者，本病易早期发现，经停药或减少用药等治疗后预后较好，但对于一些病程长、诊断不明又长期大量应用滴眼液者，该病诊断较困难，可能造成误诊，不当用药又可加重病情，造成恶性循环，则预后较差，甚至可能导致角膜溃疡穿孔。
（刘建成）