六、乳头肌断裂

（一）乳头肌断裂的病理与病理生理

左心室乳头肌分为前侧和后内侧两组乳头肌，左心室前侧乳头肌由左冠状动脉前降支的分支及旋支的钝缘支供血，后内侧乳头肌由左冠状动脉旋支或右冠发出的后降支或心室后支双重供血。乳头肌断裂在心脏破裂中相对少见，主要因为乳头肌的血液供应差，常有慢性缺血或小梗死灶，存在较多的纤维瘢痕，故不易发生完全断裂。乳头肌断裂则由乳头肌梗死坏死后断裂所致。左室前侧乳头肌断裂较后内乳头肌断裂少见，为1∶（4～12），可能与前侧乳头肌血液供应相对丰富有关。前侧乳头肌血液通常来自左冠前降支的左室前支或（和）左回旋支的边缘支，有双重的血液供应，同时动脉之间有较多侧支循环吻合；而后内侧乳头肌的血液来源，可来自右冠状动脉的后降支或（和）左旋支，常常是单支血管供应，故左室后内侧乳头肌较前侧乳头肌易受缺血的影响。后内侧乳头肌断裂常见于穿壁性急性下壁心肌梗死，而前侧乳头肌断裂常是急性前侧壁心肌梗死的后果。右心室乳头肌断裂极罕见。乳头肌断裂可以分成完全断裂和部分断裂两种。完全断裂则发生急性二尖瓣大量反流，造成急性循环衰竭、严重的急性肺水肿，约1/3的患者立即死亡，半数患者死于24 h内；而部分断裂，可导致严重二尖瓣反流，可存活数天；伴有明显的急性循环衰竭、心力衰竭或急性心源性休克。

（二）临床特征

急性心肌梗死后患者存在持续性、剧烈的心前区疼痛，突然胸闷，气短加重，端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰，颈静脉怒张，休克或突然循环衰竭。满肺有干湿啰音等严重急性循环衰竭或左心衰竭的表现。病情发展迅猛为特征。此时心尖部可闻及一个响亮的全收缩期杂音，Ⅱ～Ⅵ级，不常伴有震颤或全无杂音。前侧乳头肌断裂时，杂音向左腋下传导；后内侧乳头肌断裂时，杂音向心底部传导，有时需与室间隔穿孔的杂音相鉴别。前者杂音多在心尖部，向心底部或左腋下传导；而后者杂音多位于胸骨中下部，伴右收缩期震颤。但本病更多是与乳头肌功能不全相鉴别。有的患者全无杂音，可能因乳头肌完全断裂后，二尖瓣几乎丧失其活动，在心脏收缩与舒张时，左房室腔成为一个共同的大室腔，不能形成血液涡流，或由于突发的循环衰竭使心肌收缩力减弱所致。

床边Swna-Ganz导管检查，肺毛细血管压（肺毛细血管楔嵌压）曲线上显示明显的巨大收缩波，即巨大的V波，而无心室水平的分流，可与室间隔穿孔鉴别。

胸部X线检查，显示严重肺瘀血及肺水肿，短期内可见左心明显扩张。(https://www.daowen.com)

二维超声心动图显示二尖瓣前后叶失去正常对合关系，左室容量负荷急剧增加，断裂乳头肌呈连枷样回声，随心脏舒缩移动于左房左室间，多普勒超声可见二尖瓣反流。

冠状动脉和左心室造影，需在主动脉内球囊反搏术协助下进行检查。左室造影可见严重的二尖瓣反流。

（三）诊断与鉴别诊断

急性心肌梗死后患者心尖部出现新的收缩期杂音或（和）全无杂音，临床上突然呈现急性严重左心衰竭或循环衰竭。血流动力学监测肺毛细血管压力曲线出现巨大的V波，而无左向右分流征象。胸部X线检查显示严重水肿征象。二维多普勒超声或左室造影可见二尖瓣严重反流，必须排除亚急性心脏破裂后则可诊断。

（四）治疗

外科手术治疗是唯一的救命措施。乳头肌断裂后，大多数立刻出现严重左心衰竭或肺水肿，必须立即施行二尖瓣置换术，否则患者不能存活。若延缓手术，严重肺水肿得不到控制，也会立即死亡。发病后，可首先针对泵衰竭予以药物治疗，快速给予大剂量利尿剂，如呋塞米40～80 mg、布美他尼1～2 mg静脉推注，以减轻肺瘀血；正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺以维持血压；并与扩血管药物硝普钠合用，以减低心脏前后负荷；强心剂毛花苷丙增加心肌收缩性，单独或联合应用，以稳定或改善病情。在用药同时，立即给予辅助循环，可用左心辅助，亦可立即采用主动脉内气囊泵反搏，以降低心脏前后负荷，减轻肺瘀血，增加心排血量，增加冠状动脉灌注压，以增加心肌的供氧，从而赢得时间做好手术治疗准备。若患者病情允许，经主动脉内气囊泵稳定后，术前争取做心血管造影，为置换瓣膜及冠状动脉旁路移植术做准备。冠心病心肌梗死二尖瓣受损伴泵衰竭的患者，通常经外科手术后有54％存活，其中约一半患者需要冠状动脉的血流重建术，但手术的死亡率仍然较高。对冠心病二尖瓣反流患者施行二尖瓣置换及冠状动脉旁路移植术，病死率为14％～55％。手术死亡率直接与术前左室功能受损的程度、急性心肌梗死的范围、脑、肾、肺等重要脏器功能状态有关。