冠状动脉介入治疗的基本过程
冠状动脉介入治疗的基本过程主要包括5个步骤。①进行冠状动脉造影，根据冠状动脉造影结果找到罪犯血管；②将导丝通过病变，到达罪犯血管远端；③送入合适的球囊，球囊到达病变时，释放球囊，扩张病变；④置入支架；⑤送入后扩张球囊，进行支架后扩张。
（一）冠状动脉造影，找到罪犯血管
冠状动脉造影术的主要目的是评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉旁路移植（搭桥）术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价。
冠状动脉造影的主要体位如下。
1.观察左冠状动脉的主要体位
（1）右前斜位+足位：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、OM开口和体部。
（2）正位+头位：观察LAD中、远段，LAD与对角支分叉处。
（3）左前斜位+头位：观察LAD中、远段和对角支开口。
（4）蜘蛛位：观察LM、LAD、LCX开口部位；LM体部、远端分叉部位；LAD、LCX近段，OM开口部位。
2.观察右冠状动脉的主要体位
（1）左前斜位：RCA呈“C”型，观察RCA开口及近、中远段；左室后支。
（2）后前位+头位：RCA呈“L”型，观察RCA中段、远端分支及后降支。
造影结束后，根据造影的结果和患者病史、心电图情况，找出患者的罪犯血管和最急需处理的病变，对该病变进行处理。
（二）导引导丝通过病变，到达罪犯血管的远端
导引导丝的作用是通过冠状动脉狭窄或闭塞病变至血管远端，为球囊导管或支架送达狭窄病变处加压扩张提供轨道。导引导丝应具有可视性、可控制性、通过性和支持力等重要特性。原则上介入治疗导引导丝的选择与介入手术入径没有太大关系，主要取决于冠状动脉病变特点。介入治疗导丝的使用有两个要点：一是正确选择导丝；二是正确操作导丝，做到这两点是保证冠状动脉介入治疗成功的关键。
PCI导引导丝的分类有多种方法。根据导丝尖端硬度不同分为柔软、中度硬度和标准硬度导丝三种。软导丝通过性差，但柔顺性好，相对安全；硬导丝通过性好，但易导致冠状动脉损伤和穿孔。一般来说，对普通狭窄病变，均可选择软导丝，只有在慢性完全闭塞病变时才选择中等硬度或标准硬度导丝。
根据导丝表面涂层的特点分为亲水涂层和疏水涂层导丝两种。目前，常用的导丝分类方法是根据不同的冠状动脉病变特点分为通用型导丝和闭塞型导丝。通用型导丝：主要是软导丝，这一类型的导丝可调控性好和支持力强，操作方便，实用性更强，多用于普通冠状动脉病变和急性闭塞病变。代表性导丝有BMW系列、Floppy系列导丝；StabilizerSupersoft、ATW、Soft等系列导丝；RunthroughNS导丝等。闭塞型导丝：针对一些特殊的冠状动脉病变，多为硬导丝。根据导丝护套特点分为：①超滑导丝，如Pilot系列、Fielder系列、PT2系列导丝；②缠绕型导丝，如Cross IT系列导丝、Miracle及Conquest系列导丝等。
根据病变特点选择不同的导丝，是PCI成功的关键。
1.普通病变
普通病变是临床最多见的冠状动脉病变，占全部病变的90％。针对这类病变应选择既具有良好的支持力，又具备优异的操纵性、柔顺性和尖端柔软的导丝，如Balance、BMW、BMW Universal 及 RunthroughNS导丝及 Rinato等系列导丝。
2.扭曲、成角、钙化和重度狭窄病变
该类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端，还应具备良好的血管跟踪性、通过性和柔顺性，同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力和强的支持力，以使球囊、支架能够顺利到达病变处。该类病变可选用如 Whisper MS、Pilot 50、Fielder 系列导丝；StabilizerSupersoft、ATW导丝；PT2系列导丝；Runthrough NS 导丝和Rinato等系列导丝。
3.冠状动脉分叉病变
冠状动脉分叉病变，需对分支血管进行保护或需对吻球囊扩张时，选择一些可控性、柔顺性和支持力均好的导丝，顺利进入分支或分支支架网孔到达分支远端。这时可选择BMW、BMW Universal 系列或超滑的软导丝如Whisper导丝、PT2导丝、Pilot50导丝等以减少穿过支架网孔阻力进入分支血管。(https://www.daowen.com)
4.急性闭塞病变
急性闭塞病变多为斑块破裂形成血栓所致，聚合物涂层的超滑导丝因为超滑导丝的尖端触觉反馈差，导丝极易从斑块破裂处进入假腔。所以，对于急性心肌梗死导致的闭塞病变，特别是血栓闭塞性病变，建议使用缠绕型导丝，增加尖端的触觉反馈能力，减少进入假腔的概率，如BIW、BMW Universal 系列；Runthrough NS导丝等。
5.慢性完全闭塞病变（CTO）
CTO由于闭塞时间长，闭塞纤维帽厚硬，普通导丝难以通过，所以要选择通过性好、可控性好的硬导丝。如超滑系列导丝如Pilot等系列和硬导丝如 Miracle系列、Cross IT系列及 Conquest 系列等导丝。
根据冠状动脉病变类型正确选择导丝，是CTO导丝操作技术的更为关键要素。
（1）正确对导丝进行塑型：根据血管病变特点、血管内径粗细、血管走向和主支与分支血管角度的大小对导丝进行塑型，弯曲角度一般45°左右，弯曲导丝远端长度约为血管内径大小的2/3左右。对于主支与分支血管之间角度＞70°者，可在近端再塑一小的弯曲，这样更易于导丝进入分支血管。对于闭塞病变，导丝弯曲的尖端更短些，一般需要在远端弯曲近端1 cm左右再塑一小的弯曲，有利于导丝调控。
（2）正确推送导引导丝：导丝至导引导管口部时，注射少量对比剂确认导管在冠状动脉口并且同轴，再缓慢将导丝送入冠状动脉，缓慢转动和轻轻推送导丝，并密切注意导丝头端，不能有任何阻力，如果导丝远端有阻力，立即注射少量对比剂显示导丝的位置，少量回撤导丝重新调整方向再向前推送，在毫无阻力的情况下送至冠状动脉远端较大的分支血管内，无阻力前进是向前推送导丝的关键。
（3）CTO导丝的操作技巧：一些缠绕型导丝头端硬度大、具有较好的操控性、扭转力和触觉反馈，适于穿透坚硬的纤维化、钙化的CTO病变；超滑导丝适用于较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变，缺点是易进入内膜下的假腔，在逆向开通CTO病变时有较好的通过侧支血管的能力。选用硬导丝慢慢转动，轻轻推送至冠状动脉病变的闭塞处，准确识别血管走向，转动导丝，给予适当的推送力使导丝远端扎破闭塞处的纤维帽，穿过闭塞病变段至远端血管的真腔内。如果导丝穿过闭塞段进入血管真腔，导丝在血流和冠状动脉舒缩力的作用下会顺利到达血管远端分支内。如果导丝进入闭塞段未能进入真腔，就会感到导丝前进有阻力，此时，保留第一根导丝，再选另一根导丝重新寻找血管真腔，两根导丝可交替前送即平行导丝法，必要时可再选用第三根导丝，更换导丝的原则可以为先选硬导丝，再选超滑导丝；也可以先选超滑导丝，再选硬导丝。导丝穿过闭塞病变处至血管远端，正确判断导丝是否在真腔内极为重要，如果导丝不在冠状动脉真腔内，球囊一旦扩张会致冠状动脉破裂，发生严重的并发症甚至死亡。识别方法有：①沿导丝送入1.5 mm的球囊看是否能够通过闭塞病变处顺利到达血管远端，如果能到达远端一般为真腔；②导丝远端能否顺利进入血管远端的多个分支，如果能顺利进入不同方向的分支，一般是真腔；③对侧冠状动脉造影依据侧支循环逆行显影，判断导丝走向更为准确。PCI全程应监视导丝尖端不要太远，不要有张力，尤其是硬导丝和超滑导丝，很容易发生血管末梢穿孔，导致心脏压塞。
（三）球囊通过病变到达罪犯血管远端
球囊主要包括两种类型：整体交换型球囊和快速交换型球囊。整体交换型包括三个部分：导管尖端（导管远端）、球囊和推送杆（导管近端）。快速交换型球囊除上述三部分外还包括球囊与推送杆的连接段。
根据扩张目的的不同，可以将球囊扩张分为预扩张和后扩张。预扩张是在支架置入前的扩张，其主要作用有三方面：①可以为支架的置入开辟通道；②可在一定程度上了解病变的性质，是普通病变，还是高阻力病变；③辅助确定病变的直径和长度。不对病变进行预扩张，而直接将支架置入称为直接支架术。
球囊具有以下五种特性：推送性；跟踪性；通过性；顺应性；回收性。通过性是球囊跨越病变的能力。
1.球囊加压方式
球囊的加压减压需在监视压力显示器下进行。用压力泵将1∶1稀释的对比剂注入球囊，压力逐渐上升，先用低压观察球囊的充盈情况，并判定球囊是否在病变部位。逐渐升高压力的充盈方式可以减少血管壁的撕裂和斑块的脱落，并可以了解病变的软硬程度。
2.球囊充盈压力大小
球囊充盈压力大小一般选用使腰征消失的压力即可。若扩张效果不满意，第二次可以升高760～1520 mmHg（1～2 atm）。对于一般病变，3040～4560 mmHg（4～6 atm）即可达到满意的扩张效果。而较硬的病变或钙化病变则需用高压［＞7600 mmHg（10 atm）］。此时需注意球囊的命名压、爆破压。
3.球囊充盈时间
因机械阻塞血流导致缺血症状，首次充盈时间以20～30 min为宜，可反复加压多次，直至扩张结果满意为止。
（四）支架释放
支架置入过程中，应将Y连接头止血阀充分放开，使支架通过时无任何阻力。在支架释放前，应确认支架定位是否满意，如为偏心或有螺旋形夹层的病变，应使用药物洗脱支架。
同一血管置入多个支架时的顺序：长节段病变需要置入多个支架时，应先远后近，尽量避免穿过近端支架再置入远端支架。
（五）后扩张的必要性
为了使支架的贴壁性更好，特别是对于长支架，往往在支架置入后，使用非顺应性球囊进行后扩张。需要后扩张的情况有高阻力病变（包括钙化和斑块负荷较重的病变）；小血管病变；近端和远端参考血管直径不匹配；弥漫性支架内再狭窄；支架血栓和发生靶血管血运重建（TVR）高风险的患者。