【治疗经过】

04点02分急诊科首份心电图提示窦性心律，ST V1～V5弓背上抬0.30～0.8 mV。04点19分床边采血，04点30分床旁cTnI 0.661 ng/mL（阳性），于04点45到达介入导管室，急行冠状动脉造影，术中见：冠状动脉呈右优势型；LM管壁不整；LCX细小，近中段弥漫性狭窄约80％～85％，OM弥漫性狭窄约80％～95％，其中段次全闭塞；LAD近中段D1发出后闭塞，D1开口局限性狭窄约90％，中段弥漫性狭窄约80％～90％；RCA全程弥漫性病变，近段狭窄约60％～70％，中段狭窄约50％～60％，远段狭窄约70％～90％。干预LAD，sion指引导丝通过病变至LAD远段，远端血流恢复，前向TIMI3-级，送VT指引导丝至D1远端保护，送入雅培2.0 mm×15 mm球囊以10～14 atm预扩张病LAD病变段，再予以球囊至D1中段及开口予以4～6 atm预扩张，造影示狭窄改善，前向血流TIMI 3级，于D1开口-LAD予以轻舟2.0 mm×20 mm药球球囊扩张导管以8 atm×60 s释放，造影示残余狭窄约30％，未见夹层及撕裂。LAD病变斑块负荷较重，送入业聚2.5 mm×15 mm双导丝球囊于病变处行斑块旋切术，造影示狭窄进一步改善，于LAD病变处由远及近串联植入火鸟2.75 mm×23 mm、3.0 mm×29 mm支架先后以8～9 atm释放，再送入雅培3.0 mm×15 mm后扩球囊以14～24 atm于支架内分段后扩，多体位复查造影显示支架贴壁良好，结束手术。术后心电图示ST、Ⅰ、aVL、V2～V6深倒置。查NTBNP 651 ng/L，血常规示：白细胞计数9.77×109/L，中性粒细胞百分率83.3％；肌钙蛋白I＞80.0 ng/mL；丙氨酸氨基转移酶90 U/L，天门冬氨基转肽酶292 U/L，碱性磷酸酶132 U/L，同型半胱氨酸25.77μmol/L，三酰甘油2.32 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.86 mmol/L，肌酸激酶3001 U/L，心型肌酸激酶249 U/L，乳酸脱氢酶712 U/L，血清β2微球蛋白1.24 mg/L；甲功三项阴性；脂蛋白相关磷脂酶A2 246.35 ng/mL；糖尿病两项阴性；ABO血型鉴定（微柱凝集法）：B，RH血型鉴定（微柱凝集法）：阳性（+）；糖化血红蛋白A1c 8.20％；感染四项阴性。

床边心脏彩超示（图1-14）：①主动脉瓣轻度反流；②二尖瓣轻度反流；③三尖瓣轻度反流；④左室舒张功能受损，EF 65％。腹部彩超示：①脂肪肝（轻度）；②胆、胰、脾未见明显异常。双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。复查心电图较前变化不明显。三餐血糖示：早餐前/后9.9/18.1 mmol/L，中餐前/后13.9/11.8 mmol/L，晚餐前/后7.1/12.5 mmol/L。尿常规正常；肝肾功能电解质示：丙氨酸氨基转移酶57 U/L，天门冬氨基转肽酶42 U/L，血肌酐66.80μmol/L，钾3.95 mmol/L；复查心电图较前变化不明显。10-30复查NTBNP 652 ng/L，三餐血糖示：早餐前/后8.7/7.8 mmol/L，中餐前/后8.6/8.0 mmol/L，晚餐前/后6.7/8.1 mmol/L。丙氨酸氨基转移酶102 U/L，天门冬氨基转肽酶78 U/L，三酰甘油3.09 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.90 mmol/L；肌钙蛋白I 6.35 ng/mL；患者入院即诊断“急性前壁心肌梗死”，行急诊冠状动脉造影示前降支闭塞，冠状动脉已植入支架一枚，针对回旋支重度狭窄，因其细小，OM病变介入开通难度大，暂予以保守治疗。院内继续行强化抗血小板、调脂、降糖、控制心室率、抑酸护胃、抑制心室重塑、改善循环等对症支持治疗。患者现病情稳定，症状明显缓解，经上级医师同意，今日办理带药出院。(https://www.daowen.com)

图1-14　心脏彩超结果