【治疗经过】

入院后完善相关检查：血脂七项 CHOL 5.34 mmol/L，LDL-C 3.60 mmol/L。葡萄糖（空腹）5.7 mmol/L。肝功八项 TBIL 22.6μmol/L，ALB 37.6 g/L，I 34.50。心肌酶谱五项 HBDH157 U/L，I 51.60。尿液分析+尿沉渣定量、大便常规+OB+虫卵未见明显异常。

初步处理：①起搏器方面。患者10余年前因Ⅲ度房室传导阻滞行起搏器植入，此次程控示电池耗竭，有指征行脉冲发生器更换术，向患者及家属交代手术出血、感染等风险，签字同意手术。围术期拟用头孢唑啉预防性抗感染。②心功能不全方面。患者10余年前出现胸闷、喘憋，心彩提示全心扩大，因患者此前长期心动过缓考虑心律失常性心肌病可能。近日患者上感症状后出现干咳，平卧时加重，不除外心功能不全加重，予复查UCG，加用呋塞米利尿，ARB、美托洛尔等慢性心功能不全治疗。③房颤方面。患者既往阵发房颤，无明显心悸等主诉，CHADS2-VASc评分2分（心力衰竭、女性），HAS-BLED评分0分，长期服用华法林5 mg qd抗凝，监测INR控制可，近期拟行起搏器更换停用，待手术完成病情稳定后恢复。行动态心电图检查评估房颤负荷。④甲状腺方面。患者甲状腺功能亢进病史，131I治疗后出现继发性甲减，近1月停用优甲乐，予完善甲功、甲状腺彩超等相关检查后，请内分泌科会诊协助诊治。⑤上呼吸道感染方面。患者咽痛、干咳，双肺未及明显干湿啰音，血常规未见特殊，考虑上呼吸道感染可能大，完善胸部X线检查，因患者干咳剧烈，加用可待因对症止咳。⑥高脂血症方面。患者查血脂提示高脂血症，予阿托伐他汀钙片调脂治疗。

于2020年1月2日给予患者行心脏永久起搏器更换术。手术经过：患者平卧于手术台上。常规消毒双侧锁骨下及周围皮肤，铺巾。1％利多卡因局部麻醉。在左锁骨下3 cm原起搏器上缘处切开皮肤约5 cm长，逐层分离至胸大肌筋膜，取出原脉冲发生器后，制作囊袋，测试可见患者心电为起搏器完全依赖，松开原心室起搏电极，迅速接入新脉冲发生器（Medtonic SEDRL1），后松开原心房起搏电极同样方式接入，心电监护可见心室起搏波形。埋藏于囊袋中，逐层缝合皮下、皮肤。乙醇纱布擦拭左右锁骨下皮肤切口，覆盖包扎。术中患者诉偶有头晕，术程顺利，安返病房。(https://www.daowen.com)

术后处理：①监护、注意起搏器工作状态；②注意伤口出血，沙袋压迫6小时，定时换药；③预防起搏器囊袋感染。

随后相关辅助检查：2020-01-02急诊血常规五分类+C-反应蛋白 WBC 7.7×109/L，CRP 3.2 mg/L。急诊生化八项 K+ 3.47 mmol/L。急诊心肌标志物四项 BNP 441.0 pg/mL。2020-01-03急诊B型钠尿肽 BNP 367.0 pg/mL。甲功五项 TT4 41.63 nmol/L，TSH 27.1994 mIU/L，FT4 6.34 pmol/L。急诊生化八项未见明显异常。心脏彩超及其功能3项：LA 45 mm、LV58 mm、RA 45 mm、RV 43 mm，符合起搏器植入术后；全心增大；左室收缩功能减低；二尖瓣关闭不全（中度）；三尖瓣关闭不全（重度）；节段性室壁运动异常除基底段左室侧壁运动尚可，余节段室壁运动减弱，LVEF 42％。胸部正位片诊断意见：①双肺纹理增粗。②心脏起搏器置入术后改变，心影增大，心腰部稍膨隆，建议结合超声心动图检查。双侧颈动脉及椎动脉彩超诊断意见：双侧颈动脉及椎动脉未见明显异常。肝胆胰脾+双肾彩超诊断意见：肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常。左肘关节正侧位片（患者诉左肘部活动欠佳），诊断意见：左侧肘关节未见明显异常。

术后规律换药，抗生素应用预防感染，囊袋切口愈合可，复查程控示起搏器功能正常。①心功能不全方面：患者10余年前出现胸闷、喘憋，UCG提示全心扩大，考虑扩张型心肌病。近日患者上感症状后出现干咳，平卧时加重，不除外心功能不全加重，予复查UCG后，加用利尿，氯沙坦、美托洛尔改善心肌重构，但加量后出现间断头晕不适，监测SBP80～95 mmHg，遂予减量后症状好转。②房颤方面：患者既往阵发房颤，CHADS2-VASc评分2分（心力衰竭、女性），HAS-BLED评分0分，长期服用华法林5 mg qd抗凝，监测INR控制可，近期拟行起搏器更换术停用，术后切口愈合尚可后于01-06恢复服用华法林口服抗凝治疗，01-10复查INR 1.07。③甲状腺方面：患者甲状腺功能亢进病史，131I治疗后出现继发性甲减，近1月停用优甲乐，予完善甲功后，请内分泌科会诊加用优甲乐25μg→50μg qd。④上呼吸道感染方面：患者入院前出现咽痛、干咳，双肺未及明显干湿啰音，血常规、胸部X线检查未见特殊，考虑上呼吸道感染，加用雾化、止咳等药物对症后好转。