老年高血压的治疗特点
老年人高血压降压治疗的总目的是降低外周血管阻力，防止或减少心脑血管及肾脏并发症，同时避免直立性低血压及药物性低血压等危险，降低死亡率和病残率，改善患者生活质量，延长患者寿命。
（一）老年高血压降压目标值
就降压目标值而言，2003年欧洲心脏病学会与欧洲高血压学会（ESC/ESH）和美国高血压防治指南7指出一般人群应＜140/90 mmHg，伴糖尿病或肾病者＜130/80 mmHg，未另行提出老年人目标值。1999年 WHO/ISH 指南指出，降压治疗应使血压达正常或理想水平，老年人至少应达正常高限（130～139/85～89 mmHg）。危险越高的人群，血压达标越重要。只有将血压降至目标水平（高血压患者＜140/90 mmHg，高血压合并糖尿病的患者＜130/80 mmHg，肾功能受损蛋白尿＜1 g/d者＜130/85 mmHg，肾功能受损蛋白尿＞1 g/d者＜125/75 mmHg），才能达到延缓、防止或逆转靶器官损害，减少心血管事件及降低死亡率，提高生活质量的目的。由于多数老年人经联合用药后也难以达到收缩压＜140 mmHg，同时老年人具有病程长、衰老程度重、动脉粥样硬化明显、靶器官损害严重等特点，2004年中国高血压防治指南提出了老年人收缩压目标值＜150 mmHg，而一般人群＜140/90 mmHg，表明老年人目标值不同于非老年人，可能更符合老年人的临床实际。
单纯收缩期高血压是老年高血压的一种常见的特殊类型，表现为高收缩压、正常或低舒张压。当舒张压低于维持重要器官的灌注所需水平时，心血管病危险性增加，所谓J曲线。尽管有资料不支持J曲线的假说，但最近一组老年人单纯收缩期高血压研究表明，治疗前平均舒张压为77 mmHg，降压治疗后舒张压每降低5 mmHg，心血管危险性增加11％，提示老年单纯收缩期高血压仍然存在J曲线的现象。因此，老年单纯收缩期高血压在采取积极降压治疗的同时，不能使已经降低的舒张压进一步下降。当舒张压＜65 mmHg时可能是影响冠状动脉灌注的不良因素，目前主张单纯收缩期高血压的舒张压不能＜65 mmHg。因此，老年单纯收缩期高血压的治疗有两个血压目标值，即收缩压＜150 mmHg和舒张压≥65 mmHg。这不仅是与非老年人不同之处，而且增加了治疗难度，因为现有降压药对收缩压和舒张压都有降低作用。老年人常有多种疾病同时存在，不同的疾病有不同的病理生理变化，降压目标值也有所不同。伴有糖尿病或肾病者血压控制的目标值是＜130/80 mmHg，因为这能更有效地防止病情进展和降低心血管疾病发生的危险性。脑卒中急性期因交感神经兴奋、脑血管自动调节机制受损及高颅压、焦虑、膀胱充盈等因素影响，导致血压升高（脑出血高于脑梗死），通常在1周后降低。如果此阶段过度降压，有可能加重脑缺血，导致更严重的后果。因此，在急性期，血压控制的目标值相对放宽，即脑梗死为160～180/90～105 mmHg，而脑出血为150～160/90～100 mmHg。无论脑出血还是脑梗死，一旦病情稳定，应逐步恢复降压治疗，并逐渐将血压控制在150/90 mmHg以下。颈动脉粥样硬化常导致颈动脉狭窄，影响脑供血。因此，颈动脉狭窄的程度和范围也影响降压治疗的目标值。颈动脉狭窄＜70％，目标值与JNC7的标准相同；单侧颈动脉狭窄≥70％，收缩压目标值为130～150 mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70％，收缩压应＞150 mmHg。
（二）降压速度宜缓慢，避免血压大幅度波动
老年人由于压力感受器的损害，对血压过大的波动难以作出迅速而准确的调节，不能耐受短时间内大幅度的降压，否则容易发生重要器官供血不足，加重靶器官损害。因此，老年人的降压速度比非老年人缓慢。在非紧急情况下，降压药应从小剂量开始、逐渐增量，60～79岁老年人可在3个月内达到血压目标值，≥80岁老年人达标时间更长，数月甚至1～2年。如血压＞180 mmHg时，先将血压降至160 mmHg以下，如血压在160～179 mmHg先降低20 mmHg，如能耐受，再逐步降低些，最好降至血压目标值。对于急症高血压的治疗，要求非老年人平均血压在24小时内降低20 mmHg，而老年人只需降低10～20 mmHg，然后采取缓慢降压。总之，老年人降压治疗特别强调平稳降压。
老年患者对药物代谢、药物清除率均降低，血压的波动性大是常见现象，故对老年患者，尤其体质较弱者，不力求快速、立即将血压降到正常，可采用动态血压监测，家庭血压监测和医院血压测量相结合的方式确定血压的特性（是勺型、非勺型及凌晨高血压），随时调整治疗方案。在减少血压波动方面，尽可能选择副作用小、服用方便、能持续24小时作用的长效制剂药物。
老年高血压患者用降压药发生直立性低血压较多，为此，JNC7将直立性低血压改为：立位时SBP 下降＞10 mmHg伴有眩晕或虚弱即可诊断。因此老年高血压不宜采用大剂量利尿剂、神经节阻滞剂、α-受体阻滞剂及肼屈嗪等药物或静脉血管扩张药，也不宜使用使血容量明显减少的药物或降压药加量太快。
（三）纠正可逆性危险因素
高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残、致死的危险性，这不仅要积极降压，而且要全面纠正可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病等）和正确处理并存的临床情况。
（四）老年高血压的非药物治疗
近年来高血压治疗的重要进展之一是重视非药物治疗，包括：低盐、减重、戒烟、限酒及运动等，这些措施的落实对控制和稳定血压十分重要，是药物治疗的基础，现已成为治疗各级高血压的基本方法。如果老年人肥胖，合并糖尿病者，应限制热量，使体重控制在合适水平，膳食应减少总热量，强调低盐低脂饮食，钠盐每日限制在5 g以下，并应限制糖类的摄入，同时注意补钾补钙。适当增加蛋白质，尤其是增加牛奶、豆类、海鱼、海藻类食品及纤维素食品的摄入。提倡必要的活动和适当的体育锻炼，限制饮酒，提倡戒烟，并应定期进行健康检查，及早发现与防治相关的疾病。研究表明超重、饮酒、高钠饮食是高血压的3大危险因素。超重与血压水平呈正相关，但未见有年龄上差异。饮酒量越大血压越高，老年人比非老年人更加突出。老年人对钠很敏感，钠摄入量与血压呈正相关，钠摄入量每增加100 mmol，血压相应升高4/2 mmHg，而且钠的升压作用是随增龄而增强。这表明饮酒和高钠饮食对老年人的危害性比非老年人大，若采取积极干预措施（戒酒、低钠）后，其疗效也比非老年人更明显。老年人低钠饮食的疗效相当于利尿剂的一半，而且能减少降压药的用量，从而降低药物的不良反应。有研究表明，单纯的限钠、运动、减肥方案能使老年高血压降低6/5 mmHg。
老年人情绪最易波动，它是影响血压的一个重要因素。因此，在治疗老年高血压时，应尽量减少或消除引起血压波动的情绪因素，如焦虑、生气等。为老年人营造一个适合的生活环境和作息制度，鼓励老年人适当地做一些力所能及的社会活动和体育运动，这样不但有利于高血压治疗，而且也能使晚年生活更加充实，有利于延年益寿。(https://www.daowen.com)
（五）老年高血压药物治疗
根据高血压危险分层的结果，建议老年高血压低危患者，首先应生活方式干预数月，无改善者可考虑开始药物干预；中危患者在强化性生活方式干预数周后如无效，可予药物治疗；对高危和很高危者应立即启动降血压药物治疗。在临床药物治疗中，对于高危和很高危患者，可以考虑一开始启动两种药物联合治疗的方案，以保证患者的最大获益和安全。
老年人药物降压治疗应遵循以下原则。
1.个体化选药
个体化原则对治疗高血压具有普遍意义，而对老年高血压患者则尤为重要。老年人个体差异很大，体力和健康状况大不相同，往往合并有不同的其他疾病。用药时应针对个人病情，采取疗效较好、不良反应最少的药物，做到用药个体化。药物选择要考虑3方面因素：①老年人病理改变，如血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等。治疗前应正确评估病情，合理选择治疗药物。如单纯收缩期高血压首选利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂，亦可选血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。混合性高血压首选 ACE 抑制剂、ARB。伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全（血肌酐＜265μmol/L）者首选 ACE 抑制剂、ARB。伴冠心病、心肌梗死者首选β-受体阻滞剂、ACE 抑制剂、长效 CCB。伴左心室肥大者可选用 ACE 抑制剂、CCB。伴心力衰竭者首选 ACE 抑制剂、利尿剂、β-受体阻滞剂。伴肾衰竭者可用β-受体阻滞剂、CCB。伴哮喘、慢性阻塞性肺疾病、间歇性跛行的老年人首选 CCB，而不能用β-受体阻滞剂。单侧肾动脉狭窄者选ACE 抑制剂。而伴有前列腺增生的患者宜用α-受体阻滞剂；②老年人的特殊生理改变，老年人机体代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，易出现药物不良反应和内环境紊乱、直立性低血压、餐后低血压、心排血量、血容量、肾功能和智力改变等。所以老年人应避免使用强利尿剂、α-受体阻滞剂和神经节阻滞剂，避免发生直立性低血压或餐后低血压，以防止重要器官供血不足。也不宜应用利血平、可乐定、甲基多巴等中枢性降压药，以免引起健忘、多梦、抑郁等症状；③药物特性，利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂可作为老年人高血压急症患者的首选药物；ACE 抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂适用于老年高血压，但恶性高血压肾功能急剧恶化时不能作为首选；β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂因其负性肌力和负性传导作用，在老年高血压急症患者常不作首选，但当合并心绞痛或心律失常时可选为辅助药物；中枢性降压药因会加重直立性低血压需特别慎用；α-受体阻滞剂适用于合并前列腺肥大的老年高血压患者。在药物剂型选择方面，老年人应以长效制剂（谷峰比值＞50％）为主，它不仅能提高依从性，而且能平稳降压、减少血压的波动、保护靶器官。
2.小量开始、缓慢增量
老年人血管压力感受器敏感性降低，肝肾功能减退，自身调节功能低下，对药物敏感性改变，在使用降压药时，初始用量应从小剂量或半量开始，逐渐增加到有效剂量，使血压缓慢下降，达到目标水平，忌急剧降压和血压大幅度波动而影响重要脏器血供，诱发肾功能不全、心绞痛、心肌梗死和脑血管意外。伴餐后低血压者应适当减少降压药用量，如为短、中效制剂，应将原餐前或餐后用药改为两餐之间用药，以减少餐后低血压的发生。
3.顺序疗法优先
降压药物的使用方法有阶梯疗法和顺序疗法两种。当使用的第一种药物无效时，阶梯疗法在此基础上加第二种，再无效加第三种，依此类推；而顺序疗法则是更换另一种，再无效又换一种。老年人常常是多病共存、多药合用，药物不良反应发生率很高，用药更宜少而精。并且老年人多健忘，选择药物的品种不宜过多。老年人应优先采用顺序疗法，可以减少用药种类和药物不良反应。在应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，以警惕直立性低血压发生。多种药物单用无效时，再采取联合用药。
4.联合用药
老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物不良反应。常用的联合用药包括：①ACE 抑制剂或ARB+利尿剂，前者可减轻后者引起的低钾血症和对抗后者引起的交感激活，后者带来的血容量相对减少可增强前者的降压作用；②利尿剂+β-受体阻滞剂，β-受体阻滞剂的缩血管和潴钠的副作用可被利尿剂抵消，利尿剂增加心率的副作用可被β-受体阻滞剂抵消；③β-受体阻滞剂+二氢吡啶类 CCB，β-受体阻滞剂能减轻CCB引起的反射性心率增快的不良反应，CCB 能克服β-受体阻滞剂的缩血管作用；④CCB+ACE 抑制剂或ARB，二者可通过不同的机制降低外周血管阻力而增强降压作用，而且可明显减少单用钙通道阻滞剂引起的水肿不良反应。如果三种以上降压药联合应用，其中一种应是利尿剂，否则很难达到理想的降压效果。但由于β-受体阻滞剂和利尿剂对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，还可引起性功能障碍，所以不宜长期联合应用。下列药物配伍的疗效不确定：①利尿剂+CCB，因为二者都能激活肾素-血管紧张素系统，不能产生联合的降压作用；②β-受体阻滞剂+ACE 抑制剂或ARB，因为后两者有功能上的β-肾上腺素能阻滞剂的作用，也不能产生联合的降压作用。但是在特殊情况下，这种联合用药仍经常使用，如充血性心力衰竭、心绞痛和急性心肌梗死等。而β-受体阻滞剂+非二氢吡啶 CCB、CCB+α-受体阻滞剂属于不合理用药。
（六）改善大动脉顺应性
老年人单纯收缩期高血压主要发病机制是大动脉顺应性降低，通过改善大动脉顺应性就能降低收缩压，升高舒张压，从而降低脉压。因此，改善大动脉顺应性已成为单纯收缩期高血压的治疗目标。目前，正在探讨改善大动脉顺应性的治疗措施。在现有降压药中，利尿剂和CCB具有改善大动脉顺应性作用。硝酸酯类药物由于对肌性大动脉有强大扩张作用，提高其顺应性，使主动脉内收缩压降低，但对肱动脉血压无明显改善。由于收缩压在不同的大动脉中是不同的，降低主动脉压是降压治疗的关键，因而硝酸盐类药物有可能进入单纯收缩期高血压的治疗领域，但长期用药可产生耐受性，可能影响疗效。雌激素和ω-3脂肪酸也有类似作用。此外，有氧运动和低盐饮食也能改善大动脉的顺应性。