一、左心衰竭
左心衰竭是指由于左心室心肌病变或负荷增加引起的心力衰竭。通常是由于大面积心肌急慢性损伤、缺血或（和）梗死产生心室重塑致左心室进行性扩张伴收缩功能进行性（或急性）降低所致，临床以动脉系统供血不足和肺瘀血甚至肺水肿为主要表现。心功能代偿时，症状较轻，可慢性起病，急性失代偿时症状明显加重，通常起病急骤，在有（或无）慢性心力衰竭基础上突发急性左心衰竭肺水肿。病理生理和血流动力学特点为每搏输出量（SV）和心排血量（CO）明显降低，肺毛细血管楔压（PCWP）或左心室舒张末压（LVEDP）异常升高（≥25 mmHg），伴交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）为代表的神经内分泌系统的激活。高心排血量心力衰竭时SV、CO不降低。
（一）病因
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），大面积心肌缺血、梗死或顿抑，或反复多次小面积缺血、梗死或顿抑，或慢性心肌缺血冬眠时。
（2）高血压心脏病。
（3）中、晚期心肌病。
（4）重症心肌炎。
（5）中、重度心脏瓣膜病如主动脉瓣或（和）二尖瓣的狭窄或（和）关闭不全。
（6）中、大量心室或大动脉水平分流的先天性或后天性心脏病如室间隔缺损、破裂、穿孔、主肺动脉间隔缺损、动脉导管未闭（PDA）和主动脉窦瘤破裂。
（7）高动力性心脏病，如甲状腺功能亢进、贫血、脚气病和动静脉瘘。
（8）急性肾小球肾炎和输液过量等。
（9）大量心包积液心脏压塞时（属“极度”的舒张性心力衰竭范畴）。
（10）严重肺动脉高压或合并急性肺栓塞，右室压迫左室致左室充盈受阻时（也属“极度”舒张性心力衰竭范畴）。
（二）临床表现
1.症状
呼吸困难是左心衰竭的主要症状，是由于肺瘀血或肺水肿所致。程度由轻至重表现为：轻度时活动中气短乏力、不能平卧或平卧后咳嗽，咳白色泡沫痰，坐起可减轻或缓解；重度时夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘和急性肺水肿。急性肺水肿时多伴咳粉红色泡沫痰或咯血（二尖瓣狭窄时），易致低氧血症和CO2潴留而并发呼衰，同时伴随心悸、头晕、嗜睡（CO2潴留时）或烦躁等体循环动脉供血不足的症状，严重时可发生休克、晕厥甚至猝死。
2.体征(https://www.daowen.com)
轻中度时，高枕卧位。出汗多、面色苍白、呼吸增快、血压升高、心率增快（≥100次/分）、心脏扩大，第一心音减弱、心尖部可闻及S3奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，若有瓣膜病变可闻及二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣区的收缩期或舒张期杂音。两肺底或满肺野可闻及细湿啰音或水疱音；吸气时明显，呼气时可伴哮鸣音（心源性哮喘时）。慢性左心衰竭患者可伴有单侧或双侧胸腔积液和双下肢水肿。脉细速，可有交替脉，严重缺氧时肢端可有发绀。严重急性失代偿左心衰竭时端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、呼吸急促（＞30次/分）；两肺满布粗湿啰音或水疱音（肺水肿时）伴口吐鼻喷粉红色泡沫痰，初起时常伴有哮鸣音，甚至有哮喘（心源性哮喘时）存在。血压升高或降低甚至休克，此时病情非常危重，只有紧急抢救才有望成功。稍有耽搁，患者就可能随时死亡。
（三）辅助检查
1.心电图（ECG）检查
窦性心动过速，可见二尖瓣P波、V1导联P波终末电势增大和左室肥大劳损等反映左心房、室肥厚，扩大及与所患心脏病相应的变化；可有左、右束支阻滞和室内阻滞；急性、陈旧性梗死或心肌大面积严重缺血，及多种室性或室上性心律失常等表现。少数情况下，上述ECG表现可不特异。
2.胸部X线检查
心影增大，心胸比例增加，左心房、室或全心扩大，尤其是肺瘀血、间质性肺水肿（Kerley B线、叶间裂心力衰竭积液）和肺泡性肺水肿，是诊断左心衰竭的重要依据。慢性心力衰竭时可有上、下腔静脉影增宽，及胸腔积液等表现。
3.超声多普勒心动图检查
可见左心房、室扩大或全心扩大，或有左心室室壁瘤存在；左心室整体或节段性收缩运动严重低下，左室射血分数（LVEF）严重降低（≤40％）；左心室壁厚度可变薄或增厚。有病因诊断价值；重度心力衰竭时，反映SV的主动脉瓣区的血流频谱也降低；也可发现二尖瓣或主动脉瓣严重狭窄或反流，或在心室或大动脉水平的心内分流，或大量心包积液，或严重肺动脉高压巨大右室压迫左室等左心衰竭时的解剖和病理生理基础，对左心衰竭有重要的诊断和鉴别诊断价值。
4.血气分析
早期可有低氧血症伴呼吸性碱中毒（过度通气），后期可伴呼吸性酸中毒（CO2潴留）。血常规、生化全套和心肌酶学可有明显异常，或正常范围。
（四）诊断和鉴别诊断
依据临床症状、体征、结合胸部X线检查有典型肺瘀血和肺水肿的征象伴心影增大，及超声心动图左室扩大（内径≥55 mm）和LVEF降低（＜40％）典型改变，诊断慢性左心衰竭和急性左心衰竭肺水肿并不难；难的是对慢性左心衰竭的病因诊断，特别是对“扩张型”心肌病的病因诊断，需确定原发性、缺血性、高血压性、乙醇性、围生期、心动过速性、药物性、应激性、心肌致密化不全和右室致心律失常性心肌病等病因。通过结合病史、ECG、超声心动图、核素心肌显像、心脏CT和磁共振成像（MRI）等影像检查综合分析和判断，多能够鉴别。心内膜心肌活检对此帮助不大。同时，也可确定或除外“肥厚型”和“限制型”心肌病的诊断。
心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别十分重要，不可回避。根据肺内“水”与“气”的差别，可在肺部叩诊、胸部X线检查和湿啰音“有或无”上充分显现，加上病史不同，可得以鉴别。
（五）治疗
急性左心衰竭通常起病急骤，病情危重而变化迅速，需给予紧急处理。治疗目标是迅速纠正低氧和异常血流动力学状态；消除肺瘀血、肺水肿；增加SV、CO，从而增加动脉系统供血。治疗原则为加压给纯氧、静脉给予吗啡、利尿、扩血管（包括连续舌下含服硝酸甘油2～3次）和强心。
经过急救处理，多数患者病情能迅速有效控制，并在半小时左右渐渐平稳，呼吸困难减轻，增快心率渐减慢，升高的血压缓缓降至正常范围，两肺湿啰音渐减少或消失，血气分析恢复正常范围，直到30 min左右可排尿500～1000 mL。病情平稳后，治疗诱因，防止反弹，继续维持上述治疗并调整口服药（参照慢性左心衰竭的治疗方案），继续心电、血压和血氧饱和度监测，必要时选用抗生素预防肺部感染。最终应治疗基础心脏病。