【讨论】

（1）高龄患者，急性心肌缺血症状，发病时间短，根据STEMI等危ECG表现，该患者心电图符合“6+2”ECG：示ST、Ⅰ、aVL、aVR、V7～V9弓背上抬0.20～0.50 mV（aVR抬高＞0.2 mV），aVR的ST抬高＞V1的ST抬高，镜像导联超过6个导联ST下移＞0.1 mV。考虑“左主干闭塞或严重三支病变”。

（2）考虑“急性心肌梗死合并心源性休克”并“可疑的左主干病变”，且患者高龄，死亡率极高，早期血运重建对其预后至关重要。血管开通时间每延长10 min，院内死亡增加3.31％。

（3）使用GRACE及TIMI评分，以及CRUSADE出血风险评估对患者进行评价。

临床治疗措施如下。

（1）GRACE评分201分（住院期间死亡率＞5％，高危；出院后6个月死亡率＞11％，高危）。CRUSADE评分33分（中危，出血发生率9.4％）。TIMI评分8分（30天内死亡率27％）。

（2）启动急诊介入程序，造影示LM开口可见溃疡，可见血栓影，次全闭塞；LAD开口闭塞。可确诊“AMICS”“左主干闭塞”。病情凶险，因基于IABP-SHOCKⅡ研究下欧洲指南下调了AMICS常规使用IABP的推荐级别，但该研究具有局限性，中国专家共识认为“AMICS”行血运重建时IABP可增加冠状动脉血流、减少心肌耗氧量、改善心肌缺血、促进梗死区域心肌的恢复，仍具较高的推荐级别，同时患者为左主干病变，血流动力学不稳定，急诊PCI术中极易发生循环崩溃，故决定植入机械循环辅助装置IABP，在充分的保护下行PCI治疗。下一步术中需警惕无复流和或慢血流的发生，避免边支血管受损和丢失。(https://www.daowen.com)

（3）术中导丝保护LCX，通过病变后前降支远端显影，血流偏慢，冠状动脉内注射尿激酶原、替罗非班后血流TIMI 3级，于LM-LAD植入3.0 mm×23 mm支架，适度压力后扩后贴壁良好，无夹层及撕裂，LCX未受影响，手术顺利。

（4）术后重症医学科团队继续协助高级生命支持治疗，撤除血管活性药物、生命体征稳定后转回我科，继续巩固治疗并出院。

（5）术后加强患者宣教工作，管理患者血压，血脂血糖等临床情况。

治疗效果：患者术后即刻起无明显胸闷痛症状发生，无明显活动性气促等心力衰竭表现，随访1年过程中，患者无主要心血管事件发生。

评价：高龄的AMICS患者、心电图提示“6+2”ECG，初步考虑“左主干闭塞或严重三支病变”，SCAI心源性休克分期为B期～C期，血管活性药物维持下血压尚能稳定，尽早血运重建可大大降低患者死亡风险，改善远期生存率，遂快速造影后立即启动pMCS，植入IABP，其可支持AMICS患者的全身灌注、减轻心脏负荷、增强心肌做功、阻止休克进展，对于左主干病变的PCI治疗保驾护航。继续手术，予充分边支保护、冠状动脉内溶栓、谨慎操作后成功于LM-LAD行PCI术，手术顺利，术后未出现明显并发症，高龄患者重获新生。

（吴立昊）