三、分型
房室传导阻滞可以发生在窦性心律或房性、交界性、室性异位心律中。冲动自心房向心室方向发生传导阻滞（前向传导或下传阻滞）时，心电图表现为PR间期延长，或部分甚至全部P波后无QRS波群。
（一）Ⅰ度房室传导阻滞
Ⅰ度房室传导阻滞（A-VB）是指激动从窦房结发出后，可以经心房传导到心室，并产生规则的心室律，仅传导时间延长。心电图上PR间期在成人超过0.20 s，老年人超过0.21 s，儿童超过0.18 s。Ⅰ度房室传导阻滞可以发生于心房、房室结、房室束、左右束支及末梢纤维的传导系统中的任何部位。据统计发生在房室结的阻滞约占90％，因为房室结的传导纤维呈网状交错，激动在传导中相互干扰，易使传导延迟。在房室束中，由于传导纤维呈纵行排列，所以传导速度较快，正常不易受到阻滞，但在房室束发生病变时，也可使房室传导延迟。发生在束支及末梢部位的阻滞约占6％，发生机制多为传导系统相对不应期的病理性延长。心房率的加速或颈动脉窦按摩引起的迷走神经张力增高可导致Ⅰ度房室传导阻滞转化为Ⅱ度一型房室传导阻滞，反之，Ⅱ度一型房室传导阻滞在窦性心律减慢时可以演变为Ⅰ度房室传导阻滞。
1.心电图特点
PR间期大于0.20秒，每次窦性激动都能传到心室，即每个P波后都有一个下传的QRS波（图4-4）。PR间期显著延长时，P波可以隐伏在前一个心搏的T波内，引起T波增高、畸形、切迹，或延长超过PP间距，而形成一个P波越过另一个P波传导。后者多见于快速房性异位心律。显著窦性心律不齐伴二度Ⅰ型房室传导阻滞时，PR间期可以随着其前面的RP间期的长或短而相应地缩短或延长。如果体表心电图显示QRS波群的时间与形态正常，则房室传导延迟几乎均发生于房室结，而非希氏束本身；如果QRS波群呈现束支阻滞图形，传导延迟可能发生于房室结或（和）希普系统，希氏束电图有助于后一类型的传导阻滞的正确定位。
图4-4 Ⅰ度房室传导阻滞
2.希氏束电图特点
希氏束电图可反映阻滞部位：①心房内阻滞，PA间期＞60 ms，而AH和HV间期都正常；②房室结传导阻滞（最常见），AH间期延长（＞140 ms），而PA、HV间期正常；③希氏束内阻滞，HH′间期延长（＞20 ms）；④束支阻滞，HV间期延长＞60 ms。
3.鉴别希氏束近端阻滞与希氏束远端阻滞的临床意义
绝大多数一度房室传导阻滞系希氏束近端阻滞，见于各种感染性心肌炎、风心病和冠心病患者，或迷走神经张力亢进的正常人，表现为AH间期延长而HV间期正常，预后良好。而当希氏束电图示HV间期延长，则提示希氏束远端阻滞，预后较前者差。
（二）Ⅱ度房室传导阻滞
Ⅱ度房室传导阻滞是激动自心房至心室的传导有中断，即一部分室上性激动因阻滞而发生QRS波群脱漏，同时也可伴有房室传导的现象，属于不完全性房室传导阻滞中最常见的一种类型。P波与QRS波群可成规则的比例（如3∶1，5∶4等）或不规则比例。Ⅱ度房室传导阻滞的心电图表现可以分为两型，即莫氏一型（Mobitz一型）和莫氏二型（Mobitz二型）。
1.莫氏一型房室传导阻滞
莫氏一型房室传导阻滞又称文氏型阻滞（Wencke bach block）。心电图的基本特点是：PR间期逐渐延长，以致出现一个P波后的QRS波脱漏，其后的PR间期重新回到最短（可以正常，也可不正常）。从PR间期最短的心动周期开始到出现QRS波脱漏的心动周期为止，称为一个文氏周期。这种文氏周期反复出现，称为文氏现象。
（1）心电图特点：P波和下传的QRS波的比例可以用数字表示，如4∶3阻滞，表示每4个P波有3个下传，脱漏1个。其特征可归纳为：①PR间期逐渐延长，直至脱漏一次，脱漏前PR间期最长，脱漏后的PR间期最短；②PR间期逐渐延长的增加量逐次减少，由此出现RR间期逐渐缩短的现象；③含有未下传的QRS波的RR间期小于最短的RR间期的2倍（图4-5）。
图4-5 Ⅱ度一型房室传导阻滞
（2）希氏束电图特点：莫氏一型房室传导阻滞的部位约80％在希氏束的近端，表现为AH间期进行性延长，直至完全阻滞，而HV间期正常。少数患者也可以在希氏束本身或希氏束远端阻滞，H-H′V间期逐渐延长直至完全阻滞。
（3）临床意义：注意鉴别不典型的文氏阻滞。对于PR间期不是逐渐延长而是相对稳定的文氏阻滞，易误诊为莫氏二型房室传导阻滞，此时应仔细测量QRS波脱落前的一个PR间期与脱落后的一个PR间期，如果后者短于前者，应属于莫氏一型房室传导阻滞。莫氏一型房室传导阻滞一般预后良好，只需针对病因治疗而不需要特殊处理。对于远端阻滞而伴有晕厥等临床症状者，应引起重视，随访观察。
2.莫氏二型房室传导阻滞
房、室呈比例的传导中断，多发生于房室结以下的传导系统病变时，其次为房室结，主要由于心脏的传导系统绝对不应期呈病理性延长，少数的相对不应期也有延长，致使PR间期延长。如房室呈3∶1或3∶1以上阻滞，称为高度房室传导阻滞。
（1）心电图特点：PR间期固定（多数情况下PR间期正常，但也可以延长），若干个心动周期后出现一个QRS波脱漏，长RR间期等于短RR间期的2倍。房室传导比例可固定，如3∶1或3∶2，也可不定，如3∶2到5∶4等。下传的QRS波可正常或宽大畸形（图4-6）。(https://www.daowen.com)
图4-6 Ⅱ度二型房室传导阻滞
（2）希氏束电图特点：莫氏二型阻滞部位大多在希氏束远端，约占70％。①希氏束近端阻滞的特点：AH间期延长，但下传的HV间期正常，QRS波也正常，说明冲动可下传，在房室结呈不完全阻滞，而QRS波不能下传时A波后无V波，无V波。②希氏束远端阻滞：AH间期正常，HV间期延长，冲动不能下传时，心搏的H波后无V波。
（3）临床意义：莫氏二型房室传导阻滞多发生在希氏束远端，常为广泛的不可逆性病变所致，易发展为持续的高度或完全性房室传导阻滞。预后较文氏型房室传导阻滞差，有晕厥者需安装心脏起搏器治疗。
莫氏一型和莫氏二型房室传导阻滞需进行鉴别，尽管两者都属于Ⅱ度房室传导阻滞，但是由于阻滞部位多不相同，前者大部分在房室结，而后者几乎都在希氏束-浦肯野系统，因而，两者的治疗和预后显著不同。在心电图中的鉴别关键是有下传的QRS波的PR间期是否恒定。在PP间期恒定的情况下，凡PR间期固定不变者，可判断为莫氏二型房室传导阻滞。如果PP间期不恒定，PR间期在莫氏二型房室传导阻滞中的变化也不会超过5 ms。具体鉴别见表4-2。
表4-2 二度房室传导阻滞一型和二型的比较
（三）近乎完全性房室传导阻滞
绝大多数P波后无QRS波群，心室基本由房室交界处或心室自主心律控制，QRS波群形态正常或呈束支传导阻滞型畸形增宽。在少数P波后有QRS波群，形成一个较交界处或心室自主心律提早的心搏，称为心室夺获（ventricular capture）。心室夺获的QRS波群形态与交界处的自主心律相同，而与心室自主心律不同。
（四）Ⅲ度房室传导阻滞
Ⅲ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞。心房的冲动完全不能下传到心室，因此心房受窦房结或房颤、房扑、房速控制而独自搏动，心室则受阻滞部位以下的逸搏点控制，形成缓慢而匀齐的搏动，在心电图表现为P波与QRS波完全无关，各自搏动的现象，即房室分离。
Ⅲ度房室传导阻滞多发生在房室交界部，房室束分叉以上（高位）约占28％，房室束分叉以下（低位）约占72％。Ⅲ度房室传导阻滞多为严重的传导系统病变，少数为暂时性的完全性房室传导阻滞，多为高位阻滞，即QRS波群不增宽，可由传导系统暂时缺血引起。而低位的完全性房室传导阻滞QRS波群增宽畸形，且心室频率缓慢，几乎都是持久性的完全性房室传导阻滞。常见于冠心病、心肌炎后心肌病变、心脏手术后或其他器质性心脏病等。
1.心电图特点
心房激动完全不能下传到心室。即全部P波不能下传，P波和QRS波没有固定关系，PP间距和RR间距基本规则，心房频率较快，PP间期较短，而心室由低位起搏点激动，心室频率缓慢，每分钟约30～50次。心室自主心律的QRS波群形态与心室起搏部位有关。如果完全阻滞在房室结内，则起搏点在希氏束附近，心电图特点是QRS波不宽，心室率在40次/分以上。如果完全阻滞在希氏束以下或三束支处，则起搏点低，QRS波增宽畸形，心室率在40次/分以下，且易伴发室性心律失常（图4-7，图4-8）。如起搏点位于左束支，QRS波群呈右束支传导阻滞型；如起搏点位于右束支，QRS波群呈左束支传导阻滞型。心室起搏点不稳定时，QRS波形态和RR间距可多变。心室起搏点自律功能暂停则引起心室停搏，心电图上仅表现为一系列P波。在房颤的心电图中，如果出现全部导联中RR间期都相等，则应考虑有Ⅲ度房室传导阻滞的存在。完全性房室传导阻滞时偶有短暂的超常传导表现。心电图表现为一次交界处或心室逸搏后出现一次或数次P波下传至心室的现象，称为韦金斯基现象。发生机制为逸搏作为对房室传导阻滞部位的刺激，可使该处心肌细胞的阈电位降低，应激性增高，传导功能短暂改善。
图4-7 Ⅲ度房室传导阻滞
图4-8 心电图诊断
2.希氏束电图特点
完全性房室传导阻滞的希氏束电图可以确定阻滞的具体部位，分为希氏束近端、希氏束内和希氏束远端。①希氏束近端阻滞：少见，多为先天性疾病引起。希氏束电图表现为AH阻滞（房室结内阻滞），A波后无H波，而V波前有H波，HV固定，A波与V波无固定关系。②希氏束内阻滞：A波后有H波，AH固定且正常，A波与V波无关，HH中断，每个V波前有H波，V波可以正常。③希氏束远端阻滞：表现为HV阻滞，绝大多数为完全性房室传导阻滞。特征为A波后无V波，AH固定，但H波不能下传，其后无V波，完全阻滞于HV之间。
3.鉴别诊断
希氏束近端阻滞和远端阻滞的鉴别：①临床症状，有晕厥或阿-斯综合征者，多为希氏束远端阻滞；长期稳定，症状轻的多为希氏束近端阻滞。②心电图QRS波宽大畸形者多为远端阻滞，而QRS波小于0.11 s多为近端阻滞。③室性逸搏心率＞45次/分多为近端阻滞，而心率在40次/分左右或以下者多为远端阻滞。Ⅲ度房室传导阻滞还应与干扰性房室分离相鉴别，后者是一种生理性传导阻滞。二者的鉴别要点在于前者的心房率大于心室率，而后者的心房率小于心室率。