四、治疗对策
（一）治疗原则
急性心肌梗死并心源性休克的诊断一旦确立，其基本治疗原则如下。
（1）绝对卧床休息，立即吸氧，有效止痛，尽快建立静脉给药通道，尽可能迅速地进行心电监护和建立必要的血流动力学监测，留置尿管以观察尿量和加强支持治疗。
（2）如有低血容量状态，先扩充血容量，若并代谢性酸中毒，及时给予5％碳酸氢钠150～300 mL，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，根据心功能和血流动力学监测资料，估计输液量和输液速度，一般情况下每日补液量控制在1500～2000 mL。
（3）补足血容量后，若休克仍未纠正，应考虑血管活性药物，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油和硝普钠等。
（4）尽量缩小心肌梗死范围，挽救濒死和严重缺血的心肌，这些措施包括静脉或冠状动脉内溶栓治疗，施行紧急PTCA和冠状动脉搭桥术。
（5）积极治疗并发症（如心律失常）和防止脑、肺、肝等重要器官功能衰竭，防止继发感染。
（6）药物治疗的同时或者药物无效时，有条件单位可采用机械性辅助循环，如主动脉内球囊反搏术、左室辅助泵或双室辅助泵等。
（二）治疗计划
1.止痛
止痛首选吗啡，但应注意使用的禁忌证，此时可改用哌替啶。止痛剂的剂量应根据疼痛程度、病情及个体情况差异而定。剧痛者可用吗啡3～5 mg加于5％葡萄糖液20～40 mL缓慢静脉注射，必要时5～15 min后重复上述剂量，有效后改为皮下或静脉滴注（500 mL输液中加5～10 mg）；哌替啶剂量为25 mg加于5％葡萄糖液20～40 mL缓慢静脉注射。一般疼痛采用皮下注射吗啡5～10 mg，哌替啶50～100 mg，必要时2～4 h后重复。在应用止痛剂的同时，可酌情使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥等。
2.供氧
常规吸氧，保持呼吸道通畅，建议使用40％浓度氧（流量约5 L/分），对重度缺氧者可提高到60％。当面罩或鼻饲导管供氧效果不佳时，宜及时做气管插管或气管切开行人工机械辅助呼吸。
3.补充血容量
休克患者通常都有血容量的绝对或相对不足，须迅速补充有效血容量。首选6％低分子右旋糖酐250～500 mL静脉滴注，扩容和改善微循环效果很好。还可选用5％葡萄糖生理盐水或平衡液500 mL静脉滴注。补液时应尽量参照PCWP值。一般情况下急性心肌梗死并心源性休克24 h输液量宜控制在1500～2000 mL。是否补液充足除根据PCWP值外，还可根据临床表现、颈静脉充盈度、血压、脉压、休克指数、尿量等指标综合分析。(https://www.daowen.com)
4.血管活性药物和正性肌力药物的应用
（1）血管活性药物：血管活性药物只在补充血容量基础上，血压仍不能提升时或休克症状未见缓解时使用。紧急情况下，由于有效血容量难以一时补齐，可先用血管收缩药物暂时提升血压以保证重要器官的供血，一旦症状改善后迅速减量至停用。使用时必须及时纠正酸中毒，且剂量不宜过大，高血压患者收缩压维持在100～120 mmHg，而无高血压患者则维持在90～100 mmHg。根据血气分析及二氧化碳结合力等参数慎重补碱。常用药物可选多巴胺和间羟胺，剂量为10～30 mg加于5％葡萄糖液250 mL内静脉滴注。也可酌情使用其他血管扩张剂。
（2）正性肌力药物：上述治疗后休克仍控制不佳时，可考虑应用非洋地黄类正性肌力药物，至于洋地黄类强心剂，一般认为在心肌梗死后24 h内，尤以6 h内应避免使用，因为洋地黄易诱发室性心律失常，早期患者对洋地黄耐受性差，不良反应大。常用药物：β-受体激动剂如多巴胺和多巴酚丁胺，二者均需静脉内给药，新合成的具有多巴胺和β1-受体兴奋作用的制剂多培沙明，其强心和抗心泵衰竭的作用较多巴胺和多巴酚丁胺更为有效；双异吡啶类如氨力农和咪利酮。
5.肾上腺皮质激素
心源性休克时应用肾上腺皮质激素，目前尚无统一意见，多数学者认为急性心肌梗死并心源性休克应使用激素，且主张早期使用（休克4～6 h内），超过9 h后往往无效。激素使用原则是大剂量短疗程，如氢化可的松200～1600 mg/d，或者地塞米松20～100 mg，分4～6次静脉推注或滴注。用药1～3 d，病情改善后迅速停药。注意不良反应和病情变化。
6.新型抗休克药
（1）纳洛酮：首剂0.4～0.8 mg静脉注射，必要时2～4 h后再静脉注射0.4 mg，继而1.2 mg置于500 mL输液中静脉滴注。
（2）1，6-二磷酸果糖：10～30 g/d，分2～3次静脉滴注，可连用2～7 d。
7.机械性辅助循环
主动脉内球囊反搏术，越早效果越好，该手段已成为紧急PTCA和冠状动脉搭桥术前、术中、术后维持循环的重要措施之一。
8.病因治疗
病因治疗时心源性休克能否逆转的关键措施，以急性心肌梗死为例。
（1）急诊PCI：在心源性休克中，急诊PCI完全再血管化可能挽救患者生命，该方法应当用于一切有条件开展该疗法的心导管室，尤其当存在溶栓治疗反指征或疗效不肯定（如老年患者）时。
（2）心源性休克PCI：心源性休克是急性心肌梗死时PCI的重要应用指征之一，使患者的预后改善。常规治疗心源性休克时，死亡率高达80％～100％。约7.5％急性心肌梗死患者在病情演变中发生心源性休克。以往用PCI治疗急性心肌梗死早期心源性休克使死亡率降低为30％～55％（平均45％）。