经导管主动脉瓣置换术
经典的经皮主动脉瓣成形术（PBAV）是指通过将单个或多个球囊穿过单纯狭窄的主动脉瓣，从而降低主动脉瓣狭窄程度。
PBAV方法是在局部麻醉下穿刺右股动脉，插入导管至左心室，沿导管插入交换导丝，行常规左心导管检查，包括测量左心室及主动脉压力，左心室及主动脉根部造影，同时测量主动脉瓣环直径。然后选择大小合适的球囊（直径比瓣环小10％）。将选择好的球囊导管沿导引钢丝逆行推送至主动脉瓣口，手推对比剂充盈球囊约3 s，再迅速回抽吸瘪，如此可反复扩张几次，至腰形切迹消失，提示瓣膜撕裂，狭窄的瓣口得以扩张。主动脉瓣狭窄介入治疗的适应证为瓣膜部狭窄和瓣上及瓣下隔膜型狭窄。心导管及超声心动图检查测得PSG＞50 mmHg者。先天性或风湿性主动脉瓣狭窄，瓣叶无重度钙化，跨瓣压差≥50 mmHg者为PBAV的适应证。老年退行性或风湿性主动脉瓣狭窄、瓣叶钙化严重，或合并中度以上主动脉瓣关闭不全者为PBAV的禁忌证。
近年来以经导管主动脉瓣置换术（TAVI）为代表的经导管心脏瓣膜治疗术（TVT）备受关注。2002年4月16日，“TVT之父”克里比耶成功实施了全球第一例人体TAVI，证实了其可行性。此后，随着临床研究证据的积累和技术设备的改良，TAVI迅速被全球心脏介入医师了解和效仿。
TAVI是指通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。对不能手术的严重主动脉瓣狭窄患者，TAVI与药物治疗相比可使病死率降低46％，并显著提高患者的生活质量。到目前为止，全球实际上已实施了8万多例经导管主动脉瓣置入术。欧美国家的心血管学界认为，TAVI是介入心脏病学一个新的突破，它很可能会取代原来的外科手术，大大减低由手术引发的出血、感染、脑卒中等并发症的风险。
2010年PARTNER研究及其后系列研究的发表是TAVI发展史上的里程碑。PART-NER研究是迄今为止唯一一项TAVI分别与保守治疗和外科换瓣术进行头对头比较的前瞻、随机、对照研究。PARTNER A研究比较了TAVI术（使用Edwards支架）与外科换瓣治疗术（AVR组）。研究结果，两者术后30天及术后1年的全因死亡率无明显差异，两组在减轻症状和提高心功能方面疗效相似。并发症方面TAVI组卒中和血管并发症发生率高于AVR组，而大出血和新发房颤的发生率，AVR组明显高于TAVI组。PARTNERB研究比较了不适合行外科手术的主动脉瓣狭窄患者，使用Edwards支架进行TAVI治疗与传统保守治疗方法比较。研究结果，术后30天随访TAVI组全因死亡率要高于传统治疗组，但无统计学差异。30天TAVI组大出血发生率、血管并发症和脑卒中发生率均高于传统治疗组。术后1年的随访，TAVI组的全因死亡率和心血管死亡率均显著低于传统治疗组。研究表明TAVI可以作为严重主动脉瓣狭窄而外科手术风险较高患者的替代治疗。
基于PARTNERB研究结果，2011年10月美国食品与药物管理局（FDA），批准TAVI用于不能手术的严重主动脉瓣狭窄（AS）患者，2012年10月又基于PARTNER A研究结果，批准TAVI用于手术高危患者。2012年欧洲心脏病学会（ESC）《瓣膜性心脏病管理指南》推荐，在可手术、但经心脏团队评估后更倾向于实施TAVI的高危严重AS患者，可考虑TAVI（Ⅱa，B）。
TAVI术的主要适应证是无法耐受外科手术的晚期主动脉瓣狭窄患者。目前应用最广泛的TAVI装置有两种，Edwards球囊扩张支架和CoreValve自膨胀支架。Edwards 支架材料为医用不锈钢管，人工瓣叶材料为经处理的牛心包，瓣叶手工缝制在管状支架上，支架通过球囊扩张后展开。新一代的Edwards支架采用钴铬合金为材料，该支架更为坚固，体积更小，最小可通过18 F鞘管输送。CoreValve支架由镍钛记忆合金制成，人工瓣膜材料为经处理后的猪心包，由18～25 F鞘管输送。CoreValve 置入路径主要为股动脉逆行法。目前全球已经成功完成10 000例以上的CoreValve支架置入，绝大部分是经股动脉途径，少数通过锁骨下动脉或腋动脉途径置入。(https://www.daowen.com)
2010年10月复旦大学附属中山医院葛均波院士带领团队完成国内首例经皮主动脉瓣置换。2011年4月，该团队又成功完成了4例TAVI。TAVI术是一种全新的微创瓣膜置换技术，为高龄钙化性主动脉瓣狭窄患者的治疗带来新的希望。
目前TAVI的推荐适应证是钙化性AS。已有学者开始探讨TAVI治疗无钙化自体AS的可行性。罗伊（Roy DA）等分析了43例因自体主动脉瓣反流行TAVI的患者。所有患者超声心动图均未发现AS，17例CT或超声心动图显示有主动脉瓣环钙化。手术成功率为97.7％，8例由于残余瓣周漏需要置入第2个瓣膜，这些病例均有瓣环钙化。34例患者术后主动脉瓣反流≤1级，30天死亡率为9.3％，30天卒中发生率为4.7％。该研究提示，对于外科手术高危的自体主动脉瓣反流患者，TAVI也是可行的，但需要置入第2个瓣膜，并且术后瓣周漏发生率较高。
Direct Flow Medical 介入式主动脉瓣是一种非金属结构新型瓣膜，2013年1月通过欧盟认证并上市。与以往的瓣膜相比，该瓣膜具有可回收、永久置入前可评价瓣膜功能、防瓣周漏等优点，2013年8月获得欧盟认证。该装置采用了独特的自适应密封功能以减少瓣周反流发生率，还有双向无损伤定位功能可帮助精确定位。REPRISEⅠ和Ⅱ期研究已证实其安全性和有效性。新型瓣膜较既往瓣膜有明显革新，可能会使TAVI并发症，尤其是瓣周漏明显减少，从而拓宽TAVI的适应证。
TAVI围术期和术后的主要并发症包括以下几方面：①支架定位不准或移位。发生率为2％～4％，如发生可通过紧急再次置入支架解决。②瓣周漏或反流。瓣周漏或反流的发生几乎不可避免，因瓣叶钙化组织的不规则，支架与主动脉瓣环不能完全紧密结合。研究表明，轻中度瓣周漏或反流对预后没有影响，重度反流则需要处理，可通过支架内球囊再扩张或再次置入支架解决，无效者需要外科处理。③冠状动脉堵塞。发生率很低，为1％～2％，但可致命。原因主要为支架放置过高致支架瓣膜挡住了冠状动脉开口。④脑卒中，发生率为2％～4％。TAVI时钙化的主动脉瓣被撑开，其粥样硬化物质易脱落致脑栓塞，或因为置入时升主动脉壁粥样斑块脱落所致。⑤传导阻滞，发生率较高，而且术后迟发现象突出，CoreValve支架置入术后2年随访有31.3％的患者安置了永久起搏器。CoreValve支架的传导阻滞发生率较Edwards支架高（Edwards支架的永久起搏器安装率为5％～8％），这与CoreValve 支架较长，下缘更易压迫传导束有关。另外CoreValve支架的形状记忆功能会对传导束有一个持续的压迫作用，以上都使得其传导阻滞的发生率更高。⑥肾衰竭，发生率为3％～10％。原因可能有以下几点：患者年龄大，本身肾功能下降；支架置入时主动脉壁粥样斑块脱落堵塞肾小动脉；介入治疗时对比剂的使用也对肾功能有损害；术中因球囊扩张主动脉瓣和释放支架时快速心脏起搏造成的一段时间的低血压也是肾功能损害的原因。⑦血管损伤，主要发生在经股动脉途径。因为置入鞘管较粗，老年人周围血管钙化、狭窄较为严重，支架置入时造成的血管破裂、夹层、血管瘤等情况并不少见。另外少见的并发症还有不明原因死亡、心脏压塞、恶性心律失常、感染性心内膜炎等等。随着TAVI相关器材的发展和置入技术的提高，TAVI相关的各种并发症发生率已有明显下降。
经过飞速发展的三十多年，介入治疗已经成为VHD的重要治疗手段之一。它的发明为合并多种其他疾病而难以承受外科手术创伤的患者提供了治疗的机会。在影像学技术进展、经皮介入水平提高的大背景下，新器械、新技术、新指南、新热点、新动力以及新的强有力证据竞相进发，推动了VHD介入治疗的迅速发展，它必将成为推动心血管学科飞速前进的重要组成部分。
（吴立昊）