十、治疗

（一）内科药物治疗

积极的药物治疗以降低主动脉夹层的血流对主动脉的冲击极为重要。应同时降低血压和减少左心室的收缩速率。通常联合应用硝普钠和β-受体拮抗药，硝普钠持续静脉输入，开始剂量为0.2～0.3μg/（kg·min），逐渐增加剂量，以使血压下降到理想范围，而又不影响心、脑、肾灌注为度。可以静脉注射普萘洛尔，第一次0.5 mg，然后每3～5分钟给1～2 mg，直到心率降到60～70次/min，或60 min内总量达到0.15 mg/kg。以后可以每2～4 h静脉注射同剂量普萘洛尔以维持心率。也可以选用心脏选择性的β-受体拮抗药，如美托洛尔，剂量和给药方法相同。静脉用药使血压得到控制后，如果病情允许，可以同时开始口服降压药。通常需要多种降压药联合应用才能达到静脉给药的效果，如硝苯地平、美托洛尔、吲达帕胺，如果肾功能正常还可以加用ACE阻滞药。当然，强止痛药，如哌替啶、吗啡等，通过缓解疼痛和镇静降低血压，防止患者用力，对预防严重并发症也是有很大好处的。

（二）外科手术治疗

（1）手术治疗的适应证：外科手术曾是治疗主动脉夹层经典的方法。目前认为，A型夹层应该手术治疗，B型夹层应选择药物治疗，但出现下列情况时应该手术治疗：①夹层导致重要器官缺血；②动脉破裂，或是将要破裂，如形成梭状动脉瘤；③夹层逆行延展，累及了升主动脉。

（2）手术治疗的步骤：手术治疗的机制是封闭内膜破口，阻止血流进入假腔。先横断主动脉，褥式缝合两断端以封闭假腔，然后再将两断端缝合在一起。有时需要切除一段含有破口的升主动脉，用人造血管将两断端缝在一起。如果主动脉弓受累，可以用人造血管置换升主动脉和主动脉弓，然后将头臂动脉吻合到人造血管上。B型夹层的手术方法基本相同，也是切除一段含有破口的主动脉，然后用人造血管连接起来。(https://www.daowen.com)

（三）主动脉夹层介入治疗

（1）内膜片造口术：内膜片造口术适用于假腔明显扩大并影响远侧血液供应，或者假腔持续扩大，有破裂危险者。造口的目的不仅在于降低假腔的绝对压力，更重要的是降低假腔与真腔之间的压力差。造口的方法：用特制的穿刺针从主动脉管腔较小的一侧（通常是真腔）向管腔大的一侧（通常是假腔）穿刺，当造影确定真腔和假腔的位置后，将一球囊导管插到假腔内，作为引导穿刺的“靶”，然后从真腔内送入穿刺针，在透视下朝“靶子”穿刺，估计穿刺成功后，注入对比剂证实，依次送入交换导丝，球囊导管，扩大真腔和假腔之间的通道。球囊的直径依部位而定，通常为10～16 mm。如果造口的血流不好，还可以置入支架，使出口通畅。早期的造口术主要在降主动脉，但改善远端血流的作用有限，现已经很少应用。目前应用最多的是腹主动脉分叉处，以缓解急性下肢动脉缺血。

（2）覆膜支架封闭原发撕裂口：通过血管置入覆膜支架治疗Stanford B型主动脉夹层是近年在治疗腹主动脉夹层基础上发展起来的新理论和新技术。其基本原理是用覆盖人造血管的支架封堵夹层动脉瘤的入口，但不封堵出口。封堵入口后进入假腔的血流量可以明显减少或停止，假腔内压力降低，因而形成血栓。置入的人造血管支架和血栓形成的假腔可以防止假腔继续扩大和破裂。假腔缩小后真腔扩大，可以明显改善主动脉血流，减轻夹层对分支血管的压迫，使之开放或使之狭窄减轻。

（王　磊）