开口病变支架置入术及相关技术的应用
（一）主动脉-冠状动脉开口病变支架置入术
1.投照体位
投照体位的选择是准确判断开口病变特点的关键所在，合适的体位应充分暴露开口病变，指引导管的同轴性及病变远端情况。如左主干开口病变支架置入术中常用投照角度有：正位加头位、右前斜加头位及左前斜加足位；支架术后评价角度应选择暴露前降支及回旋支开口较好的体位。
2.指引导管的选择及操作技巧
原则上应选择支撑力好且不影响血管远端灌注的指引导管，一般选择6 F或7 F带侧孔的短头指引导管。对原位主动脉-冠状动脉开口病变而言，在处理左主干开口病变时，通常选择标准的左Judkins或Judkins-ST指引导管，当主动脉扩张或开口向上时可以选用EUB、Amplatz2或Voda-Left等指引导管；处理右冠状动脉开口病变，如果开口向下，常选择右Judkins-ST指引导管，如果开口向上，常选择Hockey-Stick或左Amplatz，对于水平开口的右冠状动脉，可选用右Jud-kins-ST、右Amplatz1、Amplatz2及Hockey-Stick指引导管；对移植血管主动脉一冠状动脉开口病变，右冠状动脉静脉桥指引导管应选择多功能导管，也可选用右Amplatz或右Judkins导管，但同轴性不如多用途导管；左冠状动脉静脉桥血管，应视开口方向而定，对于开口向上的前降支静脉桥血管，Hockey-Stick或LCB指引导管可提供良好的同轴性，水平开口者，选择标准的右Judkins导管为宜；处理开口病变时，维持指引导管同冠状动脉口的同轴性或使用带侧孔的导管可以避免压力波形的衰减或消失。虽然带侧孔的导管可以减轻压力衰减，但仍有机械性损伤冠状动脉口的可能，所以，应密切注意压力变化，有时需要重新调整指引导管的位置，行球囊预扩张及释放支架前，将指引导管回撤脱离开口，此时，造影显像质量差，给支架置入造成困难，操作应格外小心、谨慎。
3.指引导丝的选择
尽量使用尖端柔软的导丝，以避免损伤开口病变斑块，尤其是易损斑块；在操作中常需将指引导管撤离血管开口，或经切割球囊切割、旋磨、旋切后再置入支架，故一般选择支撑力好的指引导丝。
4.支架的选择及释放
由于开口病变位于主动脉壁，富含弹性纤维及常合并粥样硬化斑块钙化，且开口部位受到主动脉内血流剪切力的冲击，给操作带来困难，易造成治疗结果不满意，且容易发生急性血管并发症，术后再狭窄率高等。因此，在选择支架时，应选择可视性好、辐射张力好、金属覆盖率高、闭环的管状支架；因为药物洗脱支架再狭窄率低，所以开口病变一般都选择药物支架。支架置入定位时，近端应突出冠状动脉开口外1～2 mm，支架过远，不能覆盖开口病变；支架过近，深入主动脉内，支架易被指引导管损伤变形，使球囊及其他器械再次通过困难，无法治疗其他血管病变，且急性、亚急性血栓发生率和再狭窄发生率高；支架打开时应高压力（一般16～18 atm）、快速释放支架，有时支架近端需换用大型号高压球囊后扩张，使支架外口呈喇叭状。如果支架因移位而没有覆盖口部，通常需要在近端置入第二个支架。
（二）非主动脉-冠状动脉开口病变支架置入术
临床研究主要涉及前降支和回旋支开口病变。
1.投照体位
投照体位对于非主动脉-冠状动脉开口病变支架置入术能否获得成功非常重要，蜘蛛位（左前斜加足位）是前降支和回旋支开口病变介入治疗时常用体位之一，在此基础上，前降支开口病变治疗时右前斜或正位加头可以使前降支更好的展开，利于选择大小合适的球囊和支架；回旋支开口病变治疗时常选右前斜加足体位，更好地暴露病变；有时由于个体差异，具体投照角度的增减需要进行个体化调整，方能满足手术需要。总之，选择合适的投照体位是正确判断开口病变特点并给予针对性治疗的关键，合适的体位应考虑充分暴露病变，并强调与指引导管的同轴性。
2.指引导管的选择及使用
选择原则为大腔、支撑力好的指引导管。6 F大腔导管内径为0.070 in，能够满足一般双球囊对吻扩张术的要求，但不能适用对吻支架技术，或使用支架球囊行对吻后扩张；7 F指引导管为最常使用型号，而对于需要进行斑块销蚀术（主要指旋切和旋磨）或同时释放两个支架的病变，有时需选用8 F甚至10 F的指引导管，依据左冠状动脉开口位置及形状，前降支及回旋支与主干成角情况，结合患者年龄及血管钙化程度，来选择常用的Judkins指引导管，还是选择XB指引导管及Amplatz 指引导管等。一般情况下，高龄、血管钙化较重及成角大时，常需要选择强支撑力的XB指引导管；当左主干较短，距离开口病变较近时，常需要选择短头指引导管，且在操作时应小心，避免指引导管损伤支架近端。(https://www.daowen.com)
3.指引导丝的选择及使用
原则上应选择可控性好和操作性能良好的指引导丝。常用的有红或绿的PT导丝、BMW导丝、ATW导丝、Stabilizer Supersoft导丝等。
应根据开口病变分叉处血管发出的角度确定指引导丝头端塑形的角度，再根据开口病变前主支血管的直径确定指引导丝头端塑形的长度，即成角越大，指引导丝头端成形的弯曲也大，主支血管直径越大，指引导丝头端需要成形的长度越长，反之亦然。在一些特殊的病变，指引导丝直接进入严重狭窄的开口病变血管困难，可先将指引导丝送入分叉处的另一支血管，再后撤指引导丝跳入病变血管的开口，此时，旋转指引导丝的动作宜轻、小、慢、柔，不宜重、大、快、粗。
对于一般开口病变而言，普通导丝就能较容易通过病变，到达血管远端，如遇到高度狭窄的开口病变，且病变处血管与主支血管成角较大，导丝通过困难时，可试用尖端操纵性能良好的ATW导丝。
当严重开口病变治疗时，由于斑块“铲雪效应”（指动脉粥样硬化斑块在球囊扩张时受压而移行），处于分叉处的另一支血管开口可能会受到斑块挤压，造成新的开口狭窄，因此，应进行双导丝保护技术，即分叉处的两支血管各放置一根导丝，一般被保护侧血管选择BMW导丝，而应避免使用带超滑涂层的导丝，如PT系列，以防止支架置入时导丝受压，断裂于血管内。
支架置入后，如被保护侧血管开口狭窄较重，需进行导丝交换技术，即将治疗侧血管内导丝回撤，经支架网眼送入被保护侧血管，而将原被保护侧血管内导丝回撤后重新送入治疗侧血管内，便于进行接下来的双球囊对吻扩张治疗（如被保护侧血管开口未受影响或虽受影响，但狭窄不重，可不必进行导丝交换）；当导丝通过支架网眼困难时，选择带亲水涂层的指引导丝可能会有所帮助，如PT系列导丝。
如果分叉处两支血管都有严重开口病变，必须施行双导丝保护技术。
4.球囊导管及支架的选择
（1）球囊选择：常规使用单轨球囊导管（monorail），操作方便、可以快速交换；球囊大小最好以病变远段血管直径为参照。
（2）支架的选择：由于普通裸支架开口病变支架内再狭窄率较高，所以，药物洗脱支架在开口病变的应用越来越受到重视，成为首选。支架长短应根据病变位置（距离分叉的远近）、狭窄程度、分叉处血管成角大小、是否合并分叉处另一支血管开口病变等，并根据术者的经验来决定，是选择仅覆盖病变不盖过开口的短支架，还是选择充分覆盖粥样硬化斑块，盖过分叉开口的长支架；因为支架置入时可能会由于“铲雪效应”而引起分叉处另一支血管开口严重狭窄，造成治疗失败，并给补救性治疗带来困难。绝大多数病例仅需一个球囊、一个支架，分叉处另一支血管开口一般不需球囊扩张及置入支架，如果需要处理，球囊应进行双球囊对吻扩张，支架应选择头端外径小、在透视下可见、两端标志清楚的支架，有助于该支架穿过已置入支架的网眼和准确定位。随着药物洗脱支架的临床应用，目前多建议选用药物涂层支架。
（3）双球囊对吻扩张技术（kissing balloon）：指位于开口病变分叉处的两支血管用两个球囊同时加压和减压进行扩张的过程。一般开口病变治疗时不一定需要使用此技术，只有当位于分叉处的两支血管均有严重开口病变，或一支有严重开口病变，治疗时因“铲雪效应”而致另一支血管开口狭窄，必需治疗时，才使用双球囊对吻扩张技术。
（4）由于非主动脉-冠状动脉开口病变位于血管分叉处，如何处理病变，受诸多因素影响，如该部位两支血管是否都有严重开口病变、两支血管成角大小（夹角成锐角时更易受“铲雪效应”影响，夹角大接近直角时受影响相对小些）、斑块扩张时斑块移行的方向（一般分为纵向移动和横向移动）、术者的经验及对病变的判断及理解等，都将对病变的处理产生影响，归纳起来，常见处理原则及技术有以下方面。
1）一支支架+另一支血管不需处理：包括两种情况，一为支架仅覆盖病变，不盖过分叉开口，当病变相对较轻或稍远离分叉处，球囊扩张后另一支血管开口不受影响时，或开口病变斑块经过销蚀处理后，斑块负荷明显减轻时，可以应用此技术，但支架定位时必须反复寻找暴露开口病变的最佳体位，如两支血管分出的切线位，确保支架定位准确，此时可选择相对短些的支架；二是Stent Crossover技术，有病变侧血管可以放置长支架，跨过并覆盖另一支血管开口，如果后者血管较细小（一般认为直径小于1.5～2 mm，分支较少，供血范围小的血管），开口未被累及，以及“铲雪效应”对分叉处另一支血管开口影响较小时，可以应用此技术。
2）一支支架+另一支球囊扩张：有病变侧血管置入支架，另一支血管开口球囊扩张，亦是处理非主动脉-冠状动脉开口病变常用的方法，而且费用低、再狭窄率比双支支架低。
3）T-Stent：用于一支放置支架、另一支球囊扩张后有闭塞危险者，第二个支架通过第一个支架网孔置入，最后双球囊对吻扩张。
4）Crush Stenting 技术：与传统双支架置入技术相比，该技术保证了药物涂层支架可完全覆盖病变。需要强调的是拟行Crush Stenting的开口病变中两支血管（习惯性称为主支与分支，但前降支与回旋支血管不应称为主支与分支，以下只为描述方便）均较为粗大，有置入支架的必要。其主要步骤如下。
①放置指引导丝并分别球囊扩张两支血管。
②确定药物支架在两支血管的位置。
③分支支架突出于主支血管内至少5 mm，扩张分支血管支架。
④抽出分支血管导丝。
⑤扩张主支血管支架。
⑥再通过主支血管支架放置导丝至分支血管。
⑦行主支和分支血管双球囊对吻扩张术。
5）改良型的Crush技术，其主要步骤如下。
①放置主支血管支架。
②通过主支血管支架放置导丝至分支血管。
③应用球囊将支架分支开口的金属网扩开。
④放置分支血管支架。
⑤扩张分支血管支架并行Crush技术。
⑥行主支和分支血管双球囊对吻扩张术。
6）其他：YStent，对吻支架或V形支架等，已较少应用。
总之，开口病变介入治疗处理原则是：置入支架时支架的定位非常重要，如果由于“铲雪效应”使另一支血管开口受压，则可能需要对该支血管进行PTCA或支架置入；另外可以应用斑块销蚀术或切割球囊技术，然后再置入支架。
（三）开口病变介入治疗相关技术的应用
1.远端保护装置
远端保护装置是一种可以置于冠状动脉介入治疗血管的远端，捕捉和过滤能引起栓塞的物质的特殊装置，主要有两大类：球囊堵闭系统和滤网系统。堵闭系统在介入治疗时可以堵闭远端血流，在治疗完成后将碎屑和血栓抽吸出体外，从而达到远端保护的目的；滤网系统能使血流通过，通过过滤碎屑和血栓栓子达到远端保护的目的。
开口病变远端保护装置的应用：远端保护装置主要用于外科冠状动脉搭桥术后静脉桥血管再狭窄病变、急性心肌梗死血栓病变以及部分心绞痛患者冠状动脉血管病变的远端保护，包括开口病变和非开口病变；能有效降低术中慢血流及无再流的发生率，降低恶性心脏事件的发生率，改善预后。
2.血管内超声（IVUS）
血管内超声为一种独特的血管内评价动脉粥样硬化斑块的方法，通过指引导管送入冠状动脉内超声导管至靶血管病变的远端，回撤导管采集图像，能提供360°环状实时切面，由成像系统进行分析，可得到血管形状、内径、面积、厚度、狭窄程度、斑块大小及成分等信息。由于粥样硬化斑块性质的不同，所以超声回声不同，富含脂质的斑块、肌纤维性斑块和钙化性斑块的回声强度依次递增，回声的强度以血管外膜为参照，回声反射较低说明是高度细胞性病变及富含脂质性病变。冠状动脉内膜增厚但回声强度低于外膜的称为软斑块，反之，回声强度类似或超过外膜的称为硬斑块。
血管内超声在开口病变的应用如下。
（1）血管内超声与冠状动脉造影比较，对诊断开口病变冠状动脉狭窄有更大的优势。①定量优势：冠状动脉造影不能像超声那样提供血管腔和血管壁横切面的图像，血管内超声可敏感地反映斑块形态学特征和斑块性质，甚至可以直接测定斑块的厚度，准确提供参照血管的直径；②揭示造影未检出病变的优势：部分临床怀疑冠心病而行冠状动脉造影正常的患者，血管内超声检查接近一半的患者血管内存在粥样硬化斑块，另外，对于自发性冠状动脉夹层、对比剂在血管内分布不均匀等，超声可做出进一步的评价；③揭示造影图像不佳难以确定诊断的优势：有时肥胖、肺气肿或胸廓畸形可导致冠状动脉造影图像质量不佳，对开口病变即使多角度投照也难以做出正确诊断。
（2）血管内超声在开口病变介入治疗中的用途：①精确测定靶血管的大小，有助于选择与血管粗细相适宜的介入器械。②确定斑块性质，有助于选择对病变性质针对性强的治疗措施，如病变处仅有表浅钙化适宜旋磨，斑块负荷大的病变适宜旋切，而钙化程度重的病变不适宜旋切等。③估计临界病变的严重程度，以指导进一步的治疗。④指导支架的置入，在超声引导下的支架置入能使支架定位良好，展开充分，确保支架贴壁良好。帮助支架准确放置的方法有：a.根据IVUS测量的中层径选择支架与球囊；b.超声显像同时注射对比剂，找到IVUS确定的开口位置在造影图像上的标志；c.根据造影图像开口标志将支架准确放置在开口位置；d.高压球囊扩张后用IVUS验证支架位置，应伸出至主动脉内1 mm；e.开口有回缩或支架未覆盖真正开口部分超过1 mm时应再放一枚支架。⑤明确支架内再狭窄的性质并指导进一步治疗：血管内超声对支架内再狭窄定性及定量测定效果好，可以分辨清再狭窄是否由机械原因所致，如支架未完全释放到病变部位、支架扩张不充分贴壁不好、重新放入支架时，导丝经由支架孔进入血管壁或经由支架与血管之间穿过，球囊加压将支架挤压到血管壁的一侧或球囊扩张时支架已经脱落等。
3.开口病变切割球囊成形术的应用
切割球囊是在普通球囊基础上的改进。它在常规球囊上安装了3～4个纵行的刀片，球囊扩张时，依靠压力和切割力，刀片沿血管壁纵向切开斑块纤维帽、弹力纤维和部分平滑肌，有效地减少了普通球囊扩张时发生的血管壁螺旋形撕裂，减少球囊扩张后血管的弹性回缩和内膜增生，进而减少球囊扩张后的再狭窄。切割球囊的长度有10 mm和15 mm两种，直径2.0～4.0 mm，以0.25 mm标准递增，形成9种不同的规格；切割球囊直径的选择需参考病变处正常血管直径来决定。球囊与血管直径的比值为1∶（1.1～1.2），如果以IVUS为指导，对同心性、纤维性软斑块病变，切割球囊的直径应比血管直径小1/4。
开口病变切割球囊成形术的应用：开口病变是较为理想的切割球囊的适应证，但严重钙化开口病变及无保护左主干开口病变应相对禁忌使用切割球囊，以免造成血管破裂，导致急性血管并发症。开口病变经切割球囊扩张后，可以明显减少常规球囊扩张出现的“铲雪效应”，利于支架置入。研究结果显示：单纯切割球囊成形术的再狭窄率仍较高。
4.定向冠状动脉内斑块旋切术（DCA）
定向冠状动脉内斑块旋切术是采用高速旋转的旋切导管，对冠状动脉内斑块进行切割，并将切割下来的组织碎屑收集在导管远端收集室内，最终移出冠状动脉的介入治疗方法。旋切术不仅切除了斑块组织，而且还切除了动脉中层组织，使动脉壁变薄，血管顺应性增大，管腔扩大。
开口病变定向冠状动脉内斑块旋切术的应用：开口病变可以作为定向冠状动脉内斑块旋切术的适应证，尤其是直径大于3 mm的非钙化的偏心病变和溃疡病变适于行DCA。DCA通过机械装置可以有效地将斑块清除，和扩大管腔。在此基础上再行球囊扩张或置入支架更易获得成功。由于主动脉-冠状动脉开口病变DCA操作难度较大，一定程度上限制了其应用。大隐静脉桥开口病变DCA成功率高，但预后差。非主动脉-冠状动脉开口病变DCA结果优于主动脉-冠状动脉开口病变。DCA疗效总的评价并不优于PTCA，DCA和冠状动脉支架置入术的比较资料较少，DCA与PTCA结合应用优于两者单独使用，DCA后斑块负荷减轻，有利于支架的释放和展开，因此，DCA后支架置入成功率提高，预后改善。
5.冠状动脉内斑块旋磨术（RCA）
冠状动脉内斑块旋磨术是采用高速旋转的钻石旋磨头将冠状动脉内硬化的斑块组织研磨和切削成极为细小颗粒，由血液冲刷到血管远端并最终予以清除的介入治疗方法。高速旋转的钻头对钙化的或无弹性的斑块组织作用显著，对弹性斑块销蚀的作用略轻，对软斑块的销蚀作用较弱，对正常的血管壁组织无销蚀作用。
开口病变的冠状动脉内斑块旋磨术应用：开口病变是RCA的适应证，尤其是合并中-重度钙化的开口病变更适于RCA。RCA较单纯PTCA获得更大的管腔，但单纯RCA再狭窄率高。旋磨后斑块负荷及移位减轻，可以减少分支受压和闭塞的危险，不必进行分支保护，从而避免使用双导丝、双球囊及双支架技术，一定程度上降低手术时间，减少手术费用；另外，RCA后病变表面光滑，血管的顺应性改善，有利于支架的释放和展开，因此，RCA后支架置入成功率明显提高，大大改善治疗效果。
6.斑块旋切吸引术（TEC）
斑块旋切吸引术是利用特殊导管将冠状动脉内粥样硬化斑块和管腔内碎屑，特别是血栓成分予以切下并吸出的一种斑块销蚀技术。TEC切下来的基本上是粥样斑块表面组织，偶尔可达介质层近腔内的1/4。
开口病变斑块旋切吸引术的应用：冠状动脉搭桥术后大隐静脉桥开口病变是TEC的适应证，尤其适用于含血栓的大隐静脉桥开口病变。一般TEC与PTCA结合使用，单纯TEC再狭窄率很高，大隐静脉桥开口病变高达80％。TEC后行PTCA，与单纯PTCA相比，管腔增大22％。
7.激光冠状动脉成形术（LCA）
激光冠状动脉成形术是通过高能光纤导管利用激光的液化作用将冠状动脉粥样硬化斑块和血栓销蚀的介入治疗方法。以往研究显示：LCA可应用于开口病变，手术操作成功率较高，与单纯PTCA相比可获得较大的管腔，但近年药物洗脱支架的广泛应用，LCA已很少单独用于开口病变的介入治疗。
（四）开口病变支架术的预后
开口病变的介入治疗应追求简单、快速、安全、有效，同时还要考虑治疗的费用/效益比，以改善患者的主要症状为目标，而不是去处理所有病变，追求影像的“美观”，以免得不偿失，给患者造成大的损失。目前一致认为：支架置入可有效地支撑弹性较强的开口病变，即刻结果和长期随访结果较单纯球囊扩张和旋切、旋磨等好，合理的应用切割球囊、旋切、旋磨等技术，并在此基础上置入支架，尤其是药物洗脱支架，可以很大程度上改善手术预后，但尚需大规模随机对照试验进一步验证。支架放置的操作成功率达97％以上，同其他部位病变一样，开口病变裸金属支架置入的术后再狭窄率较高，初步的试验显示，西罗莫司洗脱支架明显降低再狭窄率及靶病变血运重建率。
（王军伟）