【讨论】

支架内再狭窄的发生机制：血管内皮的损伤，血管平滑肌细胞增生和迁移，炎症反应，血管外基质重构，新生的动脉内膜粥样硬化。支架内再狭窄的发生因素有：①患者因素，糖尿病，慢性肾脏疾病；②病变因素，小血管、弥漫性血管病变、分叉病变、钙化病变、CTO病变、静脉桥血管、支架内再狭窄病变；③技术因素，支架覆盖病变不全，支架未覆盖区域气压损伤，支架贴壁不良，支架膨胀不全；另外还有器械因素、生物因素等。此患者冠状动脉造影提示左主干+三支病变，患者拒绝CABG，要求行介入手术。RCAm完全闭塞，为CTO病变，采用微导管技术，开通血管，植入支架，LAD支架内再狭窄，对LM-LAD再次行支架植入。介入术后应强化药物治疗。指南推荐对于ASCVD极高危患者，血压控制目标＜130/80 mmHg，静息心率55～60次/分，血糖控制目标糖化血红蛋白＜7.0％，血脂控制目标LDL-C＜1.4 mmol/L。患者既往血压、血糖、血脂均控制不好，导致冠状动脉严重病变，支架内再狭窄。患者有缺血事件高风险，而无出血高风险，予阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板治疗。血压控制，培哚普利叔丁胺片（ACEI）和美托洛尔缓释片（β-受体阻滞剂）联合降压，同时改善心脏重构，预防心力衰竭。心率控制，美托洛尔缓释片95 mg口服2次/日，已是最大剂量，患者静息心率仍未达标，加用伊伐布雷定片2.5 mg口服2次/日。血糖控制，达格列净和精蛋白重组人胰岛素。血脂控制，高强度他汀加依折麦布，嘱患者定期门诊复查，LDL-C如果不能达标，加用PCSK9抑制剂。(https://www.daowen.com)

（王　勤）