心肌梗死并发心脏破裂的预防

心脏破裂预后极差，必须重在预防。近年来积极开展心肌梗死后血运重建的治疗以改善心肌供氧，并降低心肌耗氧量等诸多治疗措施，尤其是开展了急诊CABG手术及室间隔穿孔修补、瓣膜置换手术等治疗，不少患者因而获得了满意效果，但手术的死亡率仍较高，心脏破裂至今仍然是急性心肌梗死的重要死因。为了进一步降低急性心肌梗死的病死率，改善预后，心脏破裂应重在预防。其预防措施可分为以下两个方面。

（一）心肌血运重建治疗

心肌血运重建治疗是当今治疗心肌梗死的最重要治疗措施，也是预防急性心肌梗死并发心脏破裂的最重要措施。心脏破裂多见于广泛透壁性急性心肌梗死，及早使堵塞的梗死相关冠状动脉再通，使缺血的心肌获得再灌注，可挽救濒临坏死的心肌，有效地限制或缩小梗死面积，对预防急性心肌梗死并发心脏破裂和泵衰竭有肯定价值。心肌再灌注治疗包括急性心肌梗死的溶栓治疗、急诊冠状动脉内成形术加支架治疗、急诊冠状动脉旁路移植术等。

（二）内科治疗及预防措施(https://www.daowen.com)

急性心肌梗死发生后，应有效地控制诱发心脏破裂的有关因素，改善心肌供氧并减少心肌需氧。

急性期梗死患者在发病早期，应卧床休息，避免劳累或紧张，并尽早应用静脉溶栓治疗，有条件时可尽早直接进行PTCA治疗，β-受体阻滞剂对预防心脏破裂有肯定意义。它可最大限度地降低心肌耗氧量，以延缓急性心肌梗死的发展，并且应尽早给予硝酸甘油静脉持续滴注或口服硝酸酯类药物，以改善心肌供血。若血压偏低（收缩压12～13.3 kPa或90～100 mmHg），则不宜用硝酸甘油静脉滴注。若心率过快（超过120次/分），可用镇静药、β-受体阻滞剂适当减慢心率，β-受体阻滞剂在患者有轻度心力衰竭时仍可应用，但应选用具有脂溶性的β-受体阻滞剂，如美托洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔等。β-受体阻滞剂在低血压12～13.3 kPa（90～100 mmHg）或严重心力衰竭、房室传导阻滞时不宜用。总之，β-受体阻滞剂或硝酸甘油均可降低室壁张力，减少心脏破裂的危险。保持大便通畅，避免大便干燥，慎重使用升压药物对预防心脏破裂有益。急性心肌梗死伴低血压或休克时，应用加压胺类药物，要严格控制其浓度和滴速，使血压平稳上升至合适水平，切忌血压较大波动。如突然明显升高，可致心脏破裂。早期有文献报道，抗凝治疗增加心脏破裂的发生率，在没有条件施行溶栓治疗或急诊冠状动脉腔内成形术的情况下，若无抗凝治疗禁忌证，应在急性心肌梗死早期予以肝素治疗，以防止冠状动脉内血栓形成的继续延伸、梗死面积的扩大；如出现心包摩擦音，应停用抗凝药。

（王　勤）