七、操作要领
1.经皮穿刺
（1）使用带注射器穿刺针在保持回抽的状态下进行穿刺，针尖斜面向上，进针方向与皮肤呈35°～45°，刺穿血管直到明显回血，减少进针角度，并沿血管走行方向稍进针，使针头位于血管内。
（2）沿穿刺针送入导丝柔软端15～20 cm，以一手压迫穿刺点以止血和固定导丝，另一手退出穿刺针，用无菌纱布擦净导丝。
（3）用手术刀在穿刺点处皮肤切一1～2 mm的小口。
（4）沿导丝送入扩张鞘管，扩张皮肤及软组织，并将扩张导管外鞘套在扩张器上并固定，边顺时针旋转边沿导丝送入血管腔内，操作过程中保持扩张器尾端露出导丝约10 cm，防止导丝滑入血管内，然后退出扩张器和导丝。
（5）从鞘管侧管处回抽血，见回血良好弃之回抽血，注入肝素盐水关闭侧孔。
（6）沿导丝送入右心导管，在使用引与管时可直接将右心导管送入引导管，然后进行右心导管检查。
（7）拔除导管后需局部压迫15 min以防止出血。
2.径路选择
（1）颈内静脉：颈内静脉从颅底静脉孔穿出，包裹在颈动脉鞘内，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉外侧下行。颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后进入右头臂静脉。颈内静脉位置固定，到右心房距离短，穿刺成功率高，重危患者可经静脉快速输血、补液和给药，导管位于中心循环，药物起效快，可监测中心静脉压，可经导管鞘插入漂浮导管，并发症较锁骨下静脉少，相对较为安全。缺点是插管后颈部活动受限，固定不方便。目前临床多采用颈内静脉穿刺法行右心导管检查。按其入路可分：①前侧径路，在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈60°进针约2 cm；②中间径路，在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈30°，沿中线平行进针；③后侧径路，在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺。其中中间径路位置较高，且偏离颈动脉，因此较为安全，为临床首选入路。
操作步骤如下。①平卧，头低位15°～30°，转向穿刺对侧，必要时肩后垫高。②常规消毒铺巾，局部用1％利多卡因或1％普鲁卡因浸润麻醉。③找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。左手示指定位，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，指向骶尾外侧，针轴与额平面呈45°～60°。④进针深度一般深度是3.5～4.5 cm，以针尖不超过锁骨为度，否则易穿破胸膜、或其他血管，边进针边抽吸，见有明显回血，减小针与额平面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针。
（2）锁骨下静脉：锁骨下静脉是腋静脉的延续，直径1～2 cm，起于第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第1肋骨，前斜角肌厚10～15 mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开；静脉在锁骨下内1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，左侧较粗的胸导管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合；在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉汇合成上腔静脉。优点是可长时间留置导管，导管容易固定及护理，颈部活动不受限，是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。缺点是并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不宜压迫（图9-4）。
图9-4 锁骨下静脉穿刺(https://www.daowen.com)
操作步骤如下：①常规消毒铺巾，仰卧位，去枕，头低15°，局部浸润麻醉。②在锁骨中、内1/3段交界处下方1 cm定位，右手持针，保持注射器和穿刺针与额面平行，左手示指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，进针深度一般为3～5 cm，穿刺针进入静脉后，即可回抽到血，旋转针头，斜面朝向尾侧，以便导管能顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。
（3）股静脉：股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，但易于发生感染，下肢深静脉血栓形成的发生率也高，不宜于长时间置管或静脉高营养治疗。寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志。穿刺位置：穿刺点在腹股沟韧带下方2～3 cm，股动脉搏动内侧1 cm，针与皮肤呈45°（图9-5）。
3.肺动脉插管
（1）肺动脉插管步骤：将右心导管经导引钢丝或引导管插入静脉内，顺血流无阻力轻轻前送可依次呈现不同的压力曲线（图9-6）。以Edward漂浮导管颈内静脉途径为例，当送入导管20 cm左右时，压力监测可示中心静脉压力曲线，呈典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动幅度0～8 mmHg；将气囊充盈至1.0～1.5 mL，然后继续前行深度达30～35 cm可出现右心室压力曲线，右心室收缩压可达25 mmHg，舒张压0～5 mmHg；将导管继续前行至40～45 cm，可出现肺动脉压力波形，肺动脉收缩压为15～25 mmHg，舒张压为5～15 mmHg，此时常可见室性期前收缩；送导管前行直至50～55 cm可出现肺动脉楔压力曲线，范围5～12 mmHg。不同穿刺途径进行检查，送入导管的深度不同（表9-5）。
图9-5 股静脉穿刺
图9-6 前送肺动脉导管过程中压力变化特征
表9-5 不同静脉穿刺途径时的导管深度
（2）注意事项：①避免导管在心腔内打结，特别是在推送导管时，如遇阻力不要强行送管，应使用退、转、进的手法使之顺利前进，防止盲目置管造成心脏穿孔等并发症。②若导管自右心房后，继续推进15～20 cm仍未见右心室或肺动脉压力波形，提示导管心腔内打结，应将气囊放气并将导管退至腔静脉后重新推进。③漂浮导管进入右心室流出道后容易发生心律失常，如室性期前收缩，如发生严重心律失常需立即转变导管方向或退出导管，必要时给予抗心律失常药物后再重新操作。④若充气不足0.6 mL即出现肺动脉嵌顿压，或放开气囊，嵌顿压不能立即转变成肺动脉压力，则提示导管位置过深。⑤为防止漂浮导管进入肺小血管，长时间堵塞导致肺梗死甚至肺动脉破裂等，应持续监测肺动脉压，且每次测定肺毛细血管嵌压的时间应尽可能缩短。⑥导管留置期间，应经导管输液孔持续滴入肝素生理盐水以免形成血栓。
4.右心导管拔除
取静脉穿刺时的体位，普通右心导管在去除敷料、剪断缝线后，让患者暂停呼吸，直接拔除导管并立即按压穿刺部位，予消毒液进行局部消毒处理，敷料覆盖。漂浮导管首先用注射器抽吸气囊内气体进行主动排气，去除敷料、缝线后，迅速将导管退至引导管前端的位置，将导管和引导管一起拔除，对导管留置时间较长者，应采用油纱对皮肤穿刺点进行密封，以预防空气栓塞的发生。