【讨论】

（一）面对高出血风险的患者，急性冠状动脉综合征患者的治疗策略如何选择

作为主诊医师对患者进行风险评估：①GRACE评分155分，高危（院内死亡风险3％，出院6个月死亡风险8％）。②CRUSADE评分52分，很高危（大出血风险19.5％）。③消化道出血严重程度评估，轻度（出血量500 mL，血压正常，休克指数0.5）。④BARC出血分型，2型（需要给予患者药物治疗，提高治疗级别）。

临床措施如下。

（1）结合风险评估及2017年ESC/EACTS冠状动脉粥样硬化性心脏病双抗治疗指南：对于中等程度的出血，选用低效能P2Y12拮抗剂（氯吡格雷）及阿司匹林进行双联抗血小板治疗同时治疗消化道出血。

（2）患者NSTEMI危险分层为极高危，2小时内我们给予患者进行急诊冠状动脉造影：LM未见明显异常；LCX管壁不整、狭窄30％～50％；LAD弥漫性病变，中段狭窄50％，中远段狭窄最重约75％，远段狭窄40％～60％；RCA近段次全闭塞，中远段闭塞，冠状动脉内注射硝酸甘油200μg后再次造影显示右冠全程血流复通，近中段管壁不整、狭窄20％～30％，未见明显夹层及血栓影；考虑患者诊断“急性非阻塞性心肌梗死”为右冠重度痉挛所致。

（3）术后硝酸甘油静脉治疗有效，胸痛消失。术后给予患者地尔硫䓬解痉治疗，结合全球第四版心肌梗死定义：造影显示明确为冠状动脉痉挛，未见明显冠状动脉闭塞，患者有明确心肌损伤，心电图缺血变化及局部室壁运动异常（彩超），诊断为：冠状动脉非阻塞性心肌梗死（痉挛）。病情变化：当晚夜间出现有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，伴粉红色胃液。急请消化医师会诊，查看患者后诊断：应激性溃疡？贲门黏膜撕裂征？建议：持续艾司奥美拉唑泵入，心电监测，动态观察血常规、BUN。

（二）面对这种非阻塞性的急性心肌梗死合并消化道出血，抗血小板药物怎么使用(https://www.daowen.com)

2015年《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗专家共识》中指出，冠状动脉痉挛患者发生急性心肌梗死是需要抗血小板治疗；但患者本身合并消化道出血，CRUSADE评分52分很高危（院内发生大出血风险19.5％），消化道出血风险评估：三种高危因素（有消化道出血史，长期使用NSAIDs类药物，使用抗血小板药物）。考虑到患者心肌梗死的原因是痉挛，并已经明确消化道出血，治疗措施为：①停用抗血小板药物；②硝酸甘油解除痉挛；③口服地尔硫䓬；④消化科多次会诊协作，静脉泵入PPI动态观察血常规、BUN。

病情变化：术后第二天患者现诉有咳嗽、咯粉红色泡沫痰，进食后仍有恶心、呕吐，无胸痛、畏寒、发热。查体：P 102次/分，BP 107/64 mmHg，SpO2 90％，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，余肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率102次/分，奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿，右侧穿刺处敷料脱落，无渗血、血肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。查血气分析示：氧分压（PO2）62.0 mmHg，降低；考虑患者发作急性左心衰竭。

临床措施：①给予患者Airvo高流量湿化吸氧、监测生命体征；②利尿，扩管，减轻心脏负荷，防止冠状动脉痉挛，保护心肌、改善心功能；③制酸护胃、维持内环境稳定、能量营养支持等治疗；④同时动态监测心肌酶、肌钙蛋白I及心电图，行心脏超声等。

经积极抢救措施患者病情逐渐平稳；患者未再次出现消化道出血；复查血常规及BUN未见明显异常，5天后加用氯吡格雷抗血小板治疗，出院时给予患者继续“盐酸地尔硫䓬缓释胶囊”预防冠状动脉痉挛，予“氢氯吡格雷”抗血小板聚集、“阿托伐他汀钙片”调脂稳定斑块治疗。

总结：①冠状动脉非阻塞性心肌梗死病因包括斑块破裂，侵蚀，自发性夹层，痉挛，微血管病变等，临床结局与急性心肌梗死相似，临床上这种疾病也越来越多见，已经不是罕见病历报道。②出血是ACS患者不良预后的独立危险因素，消化道出血最为常见，多因素回归分析显示出血并发症是ACS死亡率独立的危险预测因素。③综合考虑重视高危人群缺血及出血的相关危险因素，指南推荐出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分。

（吴立昊）