五、猝死的救治
心搏骤停主要的救治就是心肺复苏（CPR），是抢救成功的关键。心肺复苏包括初级心肺复苏和高级心肺复苏。
（一）快速识别
一旦确信急救场所安全，急救者应首先检查患者的反应。拍打患者肩部，并对其大声呼喊“你怎么样啊？”如果有反应，但受伤或者需要医疗救助，急救者需离开拨打急救电话。然后尽快回到患者身边对其进行再次检查。
（二）启动急救医疗服务（EMS）系统
如果发现没有反应，如没有活动或对刺激没有反应等，急救者应启动EMS系统（拨打急救电话），如果有自动体外除颤（AED），则取出AED，然后回到身边进行CPR，如果需要，可进行除颤。如果有多名急救者在现场，一名急救者按步骤进行CPR，另一名启动EMS系统，同时取出AED。
（三）初级心肺复苏
即基础生命活动的支持（BLS），其步骤和方法如下。
1.纠正体位
在开始CPR时，应将患者平放于硬质的平面上，仰卧。
2.打开气道
当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。如果专业救护者怀疑患者颈部脊髓损伤，应使用双手推举下颌法来打开气道。而当使用双手推举下颌法不能打开气道时，应使用仰头举颏法。对于怀疑有脊髓损伤的，应使用人工脊髓制动而不是使用制动装置。非专业救护者不推荐双手推举下颌法。
3.人工呼吸
在气道打开后，通过观察、听和感觉来评估是否存在呼吸。如果不能在10 s之内检测到适当的呼吸，应先对患者进行2次吹气。推荐以下简单的吹气方式：①给予2次紧急吹气，每次吹气超过1 s；在CPR过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐持续1 s，以使患者胸部起伏。②给予有效的潮气量，使患者出现看得见的胸部起伏。③避免快速或者用力吹气。④当进行了进一步气道干预（如气管内插管和气食管联合插管等）后，2人进行CPR的吹气频率为8～10次/分，不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停。
4.脉搏检查
对于非专业急救者，如果意识丧失的患者没有呼吸，就可假定为心搏骤停。对于专业急救者，可以用较长时间来检查患者是否存在脉搏，而决定脉搏存在与否也是有困难的。专业急救者检查脉搏时间不超过10秒。如果在10 s内不能确定脉搏，就开始胸外按压。
5.胸外按压
（1）固定恰当的按压位置，用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘。
（2）手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处。
（3）将手掌贴在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。
（4）无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁。
胸外按压要求做到：①有效胸外按压的频率为100次/分，按压深度4～5 cm，允许按压后胸骨完全回缩，按压和放松时间一致。②减少对胸外按压的干扰。③最佳按压通气比例推荐，按压∶通气＝30∶2。
（四）高级心肺复苏
高级心肺复苏即进一步生命支持（ALS），是在BLS的基础上，应用辅助设备、特殊技术建立更有效的通气和血液循环。其主要措施如下。
1.通气与氧供
行气管插管，予简易气囊或呼吸机维持通气，纠正低氧血症。
2.除颤与除颤方法
因为无外伤的SCA最常见的心律为心室颤动，电除颤是终止心室颤动最有效的方法。要求做到院外5 min完成，院内3 min完成，且不限复苏的阶段。及早除颤及与之配合的高质量CPR往往是复苏成功不可分开的两个关键环节，在尽可能短的时间内完成高质量和有效的CPR，是复苏成功的重中之重。
电除颤时只给予1次电击；之后立即做5组30∶2的CPR（约2 min）后再检查患者的心律。基于双相波的应用提高了首次电击除颤成功率，及3次连续电击会影响CPR的操作，所以只给1次电击是合理的。仍采用单相波技术的除颤器首次电击能量应为360 J，而不应是原来所认为的由200 J逐渐增加能量以保证首次除颤成功率。
（五）高级心肺复苏的药物应用
高级心肺复苏时应尽快建立外周静脉给药通道，且要求在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给药，给药时不能中断CPR，应用的主要药物有以下几种。
1.肾上腺素
CPR时肾上腺素常规给药方法为首次静脉注射1 mg，每3～5 min重复1次，可逐渐增加剂量（1 mg、3 mg、5 mg），也可直接使用5 mg。目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，如果1 mg肾上腺素治疗无效时可以考虑应用。肾上腺素气管内给药吸收良好，合理的给药剂量尚不明确，但应至少是静脉内给药的2～2.5倍。目前使用的“标准”剂量（1 mg）静脉注射与1 mg肾上腺素心内注射可能会产生相同的作用，且因心内注射可增加发生冠状动脉损伤、心脏压塞和气胸的危险，同时延误胸外按压和肺通气开始时间，因此仅在开胸按压或其他给药方法失败后才考虑应用。每次从周期静脉给药时，应该稀释成20 mL，以保证药物能够到达心脏。
在抢救心搏骤停患者时，可能需要连续静脉滴注肾上腺素，其给药剂量应该与标准静脉注射的剂量（1 mg/3～5 min）相类似。可以将1 mg肾上腺素加入250 min 0.9％氯化钠注射液中，给药速度应从1μg/min开始加至3～4μg/min。为减少发生液体渗漏的危险并保证好的生物利用度，持续静脉滴注肾上腺素时应该建立大静脉通道。(https://www.daowen.com)
2.血管升压素
血管升压素与肾上腺素作用相同，也可作为CPR的一线选择药物，血管升压素剂量为40 U静脉注射1次。
3.胺碘酮
目前认为心搏骤停伴心室颤动或室性心动过速者，尤其是顽固性心室颤动或室性心动过速者，都是胺碘酮应用的适应证。胺磺酮的用法与剂量是：对于无脉性室性心动过速或心室颤动引起的心搏骤停，初始剂量300 mg，稀释于20～30 mL 0.9％氯化钠注射液中静脉滴注；复发性或顽固性室性心动过速或心室颤动可重复注射150 mg，然后以1 mg/min静脉滴注维持24小时，总量一般不超过2000 mg。
4.利多卡因
利多卡因在心搏骤停时给药方法：心搏骤停患者，初始剂量为静脉注射1.0～1.5 mg/kg，快速达到并维持有效浓度。顽固性室性心动过速或心室颤动患者，可酌情再给予1次0.5～0.75 mg/kg的冲击量，3～5分钟给药完毕。总剂量不超过3 mg/kg（或＞200～300 mg/h）。心室颤动或无脉性室性心动过速时，除颤或肾上腺素无效，可给予大剂量的利多卡因（1.5 mg/kg）。只有在心搏骤停时才采取冲击疗法，但对心律转复成功后是否应给予维持用药尚有争议。有较确切资料支持在循环恢复后预防性给予抗心律失常药，持续用药维持心律的稳定是合理的，静脉滴注速度最初应为1～4 mg/min。若再次出现心律失常应小剂量冲击性给药（0.5 mg/kg），并加快静脉滴注速度（最快为4 mg/kg）。
5.碳酸氢钠
心搏骤停时应在电除颤、心脏胸外按压、有效人工通气及应用肾上腺素至少一次以后应用碳酸氢钠。过早应用不仅无益，反而有害，且强调心肺复苏时的补碱原则为：“宁酸勿碱”。碳酸氢钠的用法与剂量是：一般首剂为1 mmol/kg静脉注射（换算：1 mL含碱0.6 mmol），随后依需要每隔10 min重复首剂的一半，或依血气分析调节剂量。
6.异丙肾上腺素
在抑制尖端扭转性室性心动过速前给予异丙肾上腺素可作为临时性措施。对已影响血流动力学的心动过缓，而且阿托品和多巴酚丁胺无效，又尚未行经皮或经静脉起搏处置时，予异丙肾上腺素可作为临时性治疗措施。用药方法：将1 mg异丙肾上腺素加入5％葡萄糖注射液500 mL液体中，浓度为2μg/mL。
7.镁剂
严重缺镁也可导致心律失常、心功能不全或心脏猝死。给药方法：负荷量为1～2 g（8～16 mEq），加入5％葡萄糖注射液50～100 mL液体中，5～60 min给药完毕，然后，静脉滴注0.5～1.0 g（4～8 mEq）/h，根据临床症状调整剂量和滴速。
（六）复苏后的治疗
1.心搏骤停后自主循环的恢复
心搏骤停患者自主循环恢复（ROSC）后，经常会发生心血管和血流动力学的紊乱。常见有低血容量性休克、心源性休克和与全身炎性反应综合征（SIRS）相关的血管舒张性休克。
复苏后期的主要治疗目标是完全恢复局部器官和组织的血液灌注，但是单纯恢复血压和改善组织的气体交换，并不能提高生存率。值得注意的是，内脏和肾脏的血液循环的恢复，对缺氧缺血心搏骤停后MODS的发生起重要作用。
复苏后治疗的近期目标：提供心肺功能支持，满足组织灌注，特别是大脑的灌注。及时将院前心搏骤停患者转至医院急诊科，再转运至设备完好的重症监护病房。
复苏后，患者的身体状态会发生很大变化。有的患者可能完全康复，血流动力学和大脑功能均恢复正常。相反，有的患者可仍处于昏迷状态，心肺功能仍不正常。所有患者都需要仔细地反复地评估其一般状态，包括心血管功能、呼吸功能和神经系统功能。临床医师还应该及时发现复苏时的各种并发症，如肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、腹内脏器损伤和气管插管异位。
2.复苏的最佳反应
复苏后最好的情况是，患者能处于清醒状态，有意识和自主呼吸。能提供多导联心电监护和足够氧的供给。
3.单器官或多器官系统
自主循环恢复后，患者可能相当长的一段时间内始终处于昏迷状态。此时自主呼吸可能消失，需要呼吸机辅助呼吸治疗。血流动力学也可能处于不稳定状态，伴有异常的心率、心律、体循环血压器官灌注。低氧血症和低血压可加速脑损伤，要注意避免发生。患者也可能处于昏迷状态或表现为反应性降低。每一个器官系统的基本状态一定要明确，并给予监测和恰当的治疗。当有足够的通气和血液再灌注后，多数心搏骤停导致的酸血症可以自然缓解，而无须用缓冲液治疗。
在转送患者去重症监护病房的过程中，必须持续给予机械通气、氧气供应和心电监护。并可以通过触诊颈动脉和股动脉的搏动、持续动脉内压力监测或肢端氧饱和度的监测对患者的循环状态做出评估，这样如果再次出现心搏骤停可以立即进行心肺复苏治疗。
（七）脑死亡的判断
CPR后，如心跳恢复，而呼吸未恢复并有瞳孔散大、四肢无肌张力、无任何反射活动、脑电图无电活动征象者，判断为脑死亡者。
（八）终止心肺复苏的指征
凡来诊患者心搏骤停、呼吸停止，且心肺复苏已历时30 min者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征。
（1）瞳孔散大和固定。
（2）对光反射消失。
（3）呼吸仍未恢复。
（4）深反射活动消失。
（5）心电图成直线。
（王 勤）