【讨论】

心肌梗死后心力衰竭的发生显著增加患者短期及长期风险，心肌梗死后心力衰竭的发生与多种因素有关，既往有高血压、糖尿病、肾脏疾病、肺病史，前壁心肌梗死和多支血管病变是心肌梗死后心力衰竭发生的高危因素。前壁心肌梗死是急性心肌梗死患者最易发生心力衰竭的类型，发生心力衰竭的STEMI患者中前壁心肌梗死占43％，心肌梗死患者病变冠状动脉的数量越多，未来发生心力衰竭的可能性越大。合并慢性完全闭塞病变（CTO）及瓣膜反流也是心肌梗死后心力衰竭的高危因素。此例患者为84岁高龄患者，急性前壁、高侧壁心肌梗死，冠状动脉三支病变，LAD次全闭塞，肌钙蛋白和BNP均显著升高，心肌梗死后心力衰竭诊断明确。急性心肌梗死后心力衰竭的治疗，首先是尽早实现心肌再灌注，及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌、缩小梗死面积、减少心肌细胞的丢失，对预防和减缓心力衰竭的发生有重要作用。心脏重构是心力衰竭发生、发展的关键因素，RAAS、交感系统和利钠肽系统在心力衰竭心脏重构中发挥重要作用，若无禁忌证，所有心肌梗死后患者均应长期服用β-受体阻滞剂和ACEI治疗，近年来研究发现ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）能有效逆转心脏重构，且效果优于ACEI和ARB。此例患者予β-受体阻滞剂和ARNI治疗，但是患者血压太低，不能耐受，故停用，改用不影响血压的达格列净，患者心力衰竭缓解。心力衰竭指南推荐SGLT2抑制剂用于射血分数降低的心力衰竭患者，多项临床试验的数据表明，无论射血分数如何，达格列净均可使心力衰竭患者获益。(https://www.daowen.com)

（王　勤）