五、治疗
房颤患者的治疗目标是减少血栓栓塞和控制症状。后者主要是控制房颤时的心室率或（和）恢复及维持窦性心律。其治疗主要包括以下5方面。
（一）复律治疗
对阵发性、持续性房颤和经选择的慢性房颤患者，转复为窦性心律是所希望的治疗终点。
初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率并且症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。
1.药物复律
新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70％以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。静脉注射依布利特复律的速度最快，用2 mg可使房颤在30分钟内或以后的30～40 min内转复为窦性心律，比静脉注射普鲁卡因胺或索他洛尔的疗效更好。依布利特的主要不良反应是尖端扭转型室性心动过速，对心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥大、心力衰竭者及女性患者应慎用。静脉应用普罗帕酮、普鲁卡因胺和胺碘酮也可复律。胺碘酮复律的速度较慢，虽然控制心室率的效果在给予300～400 mg时已达到，但静脉给药剂量≥1 g约需要24 h才能复律。对持续时间较短的房颤，Ⅰc类抗心律失常药物氟卡尼和普罗帕酮在2.5 h复律的效果优于胺碘酮，而氟卡尼和普罗帕酮的复律效果无差异。快速静脉应用艾司洛尔对复律房颤有效，而洋地黄制剂对复律无效。
目前最常用于复律的静脉药物有普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。静脉应用抗心律失常药物时应行心电监护。如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮；如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮，也可用氟卡尼或索他洛尔。对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律。
对新近发生的房颤采用药物复律，需要仔细分析患者的临床情况，对拟用的抗心律失常药物的药理特性要有充分了解。无器质性心脏病的房颤患者静脉应用或口服普罗帕酮是有效和安全的，而对有缺血性心脏病、左心室射血分数降低、心力衰竭或严重传导障碍的患者，应该避免应用Ⅰc类药物。胺碘酮、索他洛尔和新Ⅲ类抗心律失常药物如依布利特和多菲利特，复律是有效的，但有少数患者（1％～4％）可能并发尖端扭转型室性心动过速，因此在住院期间进行复律较为妥当。对房颤电复律失败或早期复发的病例，在择期行电复律前应先应用胺碘酮、索他洛尔等药物以提高房颤复律的成功率。对房颤持续时间≥48 h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规应用华法林抗凝治疗。
2.直流电复律
（1）体外直流电复律：体外（经胸）直流电复律对房颤转复为窦性心律十分有效和简便，并且只要操作得当则相对安全。主要的适应证是药物复律失败的阵发性或持续性房颤且必须维持窦性心律者，对于心室率快、症状重且有血流动力学恶化倾向的房颤患者常作为一线治疗。起始能量以150～200 J为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与R波同步。
房颤患者经适当的准备和抗凝治疗，电复律并发症很少，但也可发生包括体循环栓塞、室性期前收缩、非持续性或持续性室性心动过速、窦性心动过缓、低血压、肺水肿及暂时性ST段抬高等症状、体征。体外电复律对左心室功能严重损害的患者要十分谨慎，因为有发生肺水肿的可能。体外直流电复律的禁忌证包括洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭及未满意控制的甲状腺功能亢进等。恢复窦性心律后可进一步了解窦房结功能状况或房室传导情况。如果患者疑有房室传导阻滞或窦房结功能低下，电复律前应有预防性心室起搏的准备。
（2）心内直流电复律：自1993年以来，复律的低能量（＜20 J）心内电击技术已用于临床。该技术采用两个表面积大的导管电极，分别置于右心房（负极）和冠状静脉窦（正极）。其中一根电极导管也可置于左肺动脉作为正极，或者因冠状静脉窦插管失败作为替代（正极）。对房颤的各种亚组患者，包括体外直流电复律失败的房颤患者，复律的成功率可达70％～89％。该技术也可用于对电生理检查或导管消融过程中发生的房颤进行复律，但放电必须与R波准确同步。
（3）电复律与药物联合应用：对于反复发作的持续性房颤，约25％的患者电复律不能成功，或虽复律成功，但窦性心律仅能维持数个心动周期或数分钟后又转为房颤，另25％的患者复律成功后2周内复发。若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律，必要时考虑心内电复律。与电复律前给予安慰剂或频率控制药物比较，胺碘酮可提高电复律的成功率，复律后房颤复发的比例也降低。给予地尔硫䓬、氟卡尼、普鲁卡因胺、普罗帕酮和维拉帕米并不提高复律的成功率，对电复律成功后预防房颤复发的作用也不明确。有研究提示，在电复律前28天给予胺碘酮或索他洛尔，两者对房颤自发复律和电复律的成功率效益相同（P＝0.98）。对房颤复律失败或早期复发的病例，推荐在择期复律前给予胺碘酮、索他洛尔。
（4）植入型心房除颤器：心内直流电复律的研究已近20年，为了便于重复多次尽早复律，20世纪90年代初已研制出一种类似植入型心律转复除颤器（ICD）的植入型心房除颤器（IAD）。IAD发放低能量（＜6 J）电击，以尽早有效地终止房颤，恢复窦性心律，尽可能减少患者的不适感觉。尽管动物实验和早期的临床经验表明，低能量心房内除颤对阵发性房颤、新近发生的房颤或慢性房颤患者都有较好的疗效（75％～80％），能减少房颤负荷和住院次数，但由于该技术为创伤性的治疗方法、费用昂贵，且不能预防复发，因此不推荐常规使用。
（二）维持窦性心律
无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在转复成功后都会复发，因此，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发以维持窦性心律。常选用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物及导管消融预防复发。
在使用抗心律失常药物前，应注意检查有无心血管疾病和其他相关因素。首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防性用药。β-受体阻滞剂对仅在运动时发生的房颤比较有效。
在选择抗心律失常药物进行窦性心律的长期维持治疗时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。有研究提示，现有的抗心律失常药物在维持窦性心律中，虽可改善患者的症状，但有效性差，不良反应较多，且不降低总病死率。
在考虑疗效的同时，药物选择还需密切注意和妥善处理以下问题。
1.对脏器的毒性作用
普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、多菲利特、丙吡胺对脏器的毒性作用相对较低，如患者应用胺碘酮治疗，则需注意并尽可能防止胺碘酮对脏器的毒性作用。
2.致心律失常作用(https://www.daowen.com)
一般说来，在结构正常的心脏，Ⅰc类抗心律失常药物很少诱发室性心律失常。在有器质性心脏病的患者，致心律失常作用的发生率较高，其发生率及类型与所用药物和本身心脏病的类型有关。Ⅰ类抗心律失常药物一般应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥大的情况下使用。选择药物的原则如下。
（1）若无器质性心脏病，首选Ⅰc类抗心律失常药物；索他洛尔、多菲利特、丙吡胺和阿齐利特可作为第二选择。
（2）若伴高血压，药物的选择与第一条相同。若伴有左心室肥大，有可能引起尖端扭转型室性心动过速，故胺碘酮可作为第二选择。但对有显著心室肥大（室间隔厚度≥144 mm）的患者，Ⅰ类抗心律失常药物不适宜使用。
（3）若伴心肌缺血，避免使用Ⅰ类抗心律失常药物。可选择胺碘酮、索他洛尔，也可选择多菲利特与β-受体阻滞剂合用。
（4）若伴心力衰竭，应慎用抗心律失常药物，必要时可考虑应用胺碘酮，或多菲利特，并适当加用β-受体阻滞剂。
（5）若合并预激综合征（WPW综合征），应首选对房室旁路行射频消融治疗。
（6）对迷走神经性房颤，丙吡胺具有抗胆碱能活性，疗效肯定；不宜使用胺碘酮，因该药具有一定的β-受体阻断作用，可加重该类房颤的发作。对交感神经性房颤，β-受体阻滞剂可作为一线治疗药物，此外还可选用索他洛尔和胺碘酮。
（7）对孤立性房颤可先试用β-受体阻滞剂；普罗帕酮、索他洛尔和氟卡尼的疗效肯定；胺碘酮和多菲利特仅作为替代治疗。
在药物治疗过程中，如出现明显不良反应或患者要求停药，则应该停药；如药物治疗无效或效果不肯定，应及时停药。
鉴于目前已有的抗心律失常药物的局限性和现有导管消融研究的结果，在维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗。
（三）控制过快的心室率
药物维持窦性心律和控制心室率的研究显示，没有发现控制心室率在死亡率和生活质量方面逊于维持窦性心律的治疗。主要原因可能是复律并维持窦性心律治疗过程中的风险，尤其是抗心律失常药物的不良反应，抵消了维持窦性心律所带来的益处，故在降低房颤复发率的同时并没有改善患者的预后。因此，长期用药时应评价抗心律失常药物的益处和风险。对于部分房颤患者而言，心室率控制后可显著减轻或消除症状，改善心功能，提高生活质量。控制心室率在以下情况下可作为一线治疗：①无转复窦性心律指征的持续性房颤；②房颤已持续数年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律也很难维持；③抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身；④心脏器质性疾病，如左心房内径大于55 mm、二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。
控制房颤患者过快心室率，使患者静息时心室率维持在60～80次/分，运动时维持在90～115次/分，可采用洋地黄制剂、钙通道阻滞剂（地尔硫䓬、维拉帕米）及β-受体阻滞剂单独应用或联合应用、某些抗心律失常药物。β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物，钙通道阻滞剂如维拉帕米和地尔硫䓬也是常用的一线药物，对控制运动时快速心室率的效果比地高辛好，β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。洋地黄制剂（例如地高辛）对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效，仅用于伴有慢性心力衰竭的房颤患者，对其他房颤患者不单独作为一线药物。对伴有房室旁路前传的房颤患者，禁用钙通道阻滞剂、洋地黄制剂和β-受体阻滞剂，因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速或（和）心室颤动。对伴有房室旁路前传且血流动力学不稳定的房颤患者，首选直流电复律；血流动力学异常不明显者，静脉注射普罗帕酮、胺碘酮或普鲁卡因胺。为了迅速地控制心室率，可经静脉应用β-受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫䓬。
对于发作频繁、药物不能控制的快速心室率患者或不能耐受药物治疗且症状严重的患者，可考虑导管消融改良房室结以减慢心室率、消融房室结阻断房室传导后植入永久性人工心脏起搏器治疗。
（四）抗凝治疗
房颤是卒中的独立危险因素，房颤患者发生卒中的危险是窦性心律者的5～6倍。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。任何有血栓栓塞危险因素的房颤患者如无抗凝治疗禁忌证均应给予长期口服华法林治疗，并使其国际标准化比率（INR）维持在2.0～3.0，而最佳值为2.5左右，75岁以上患者的INR宜维持在2.0～2.5。INR＜1.5不可能有抗凝效果；INR＞3.0出血风险明显增加。对年龄＜65岁无其他危险因素的房颤患者可不予以抗凝剂，65～75岁无危险因素的持续性房颤患者可给予阿司匹林300～325 mg/d预防治疗。
对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48 h以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或≥48 h，临床可有两种抗凝方案。一种是先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0～3.0三个星期后复律。在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。另一种是行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房的收缩功能尚未完全恢复。
华法林抗凝治疗可显著降低缺血性脑卒中的发生率，但应注意其出血性事件的危险，对每例患者应当评估风险/效益比。华法林初始剂量2.5～3 mg/d，2～4日起效，5～7日达治疗高峰。因此，在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1～2周。稳定后，每月复查2次。华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625 mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、乙醇等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访，将INR控制在治疗范围内。
阿司匹林有预防血栓栓塞事件的作用，但其效果远比华法林差，仅应用于对华法林有禁忌证或者脑卒中的低危患者。因阿司匹林与华法林联合应用的抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加，因此不建议两者联用。氯吡格雷也可用于预防血栓形成，临床多用75 mg顿服，其优点是不需要监测INR，出血危险性低，但预防脑卒中的效益远不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防卒中的作用也不如华法林。
（五）非药物治疗
对一部分反复发作、症状较重而药物治疗效果不理想的患者，可选择进行非药物治疗，包括心房起搏、导管消融及心房除颤器等。
（王 磊）