操作步骤和注意事项
（一）术前准备
（1）术前复习病历，检查双侧股动脉和足背动脉搏动情况，了解患者碘过敏史、药物过敏史和支气管哮喘等病史。
（2）向患者解释造影过程和注意事项，解除顾虑和恐惧心理，训练患者深吸气、憋气和咳嗽动作，以便术中配合。
（3）术前一天作普鲁卡因皮试、青霉素皮试和碘过敏试验，双侧腹股沟部备皮。
（4）手术日清晨禁食、禁水，手术开始前肌内注射苯海拉明40 mg或安定5～140 mg。
（5）术前备好术中用药，如肝素12 500 U×2支、鱼精蛋白50 mg×1支、硝酸甘油针5 mg×5支、硝酸甘油片0.3 mg×10片、76％泛影葡胺或优维显100 mL，以及利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素等急救药品。
（二）股动脉穿刺法
股动脉穿刺法是目前最常用的造影方法，又称Judkins法。
1.股动脉穿刺
采用seldinger经皮穿刺方法穿刺右侧股动脉。成功后，动脉血可呈线状自针尾喷出（如实心针芯者退出针芯），经针孔送入导引钢丝（柔软端在前），如送入畅通无阻，则证明导引钢丝已送入股动脉腔内。送入导引钢丝30 cm左右，退出穿刺针，然后经导引钢丝送入动脉扩张器及动脉导管鞘，当动脉扩张器进入皮下后，固定导引钢丝，一边轻轻用力向内推送，一边轻轻旋转90°，待动脉扩张器及动脉导管鞘顺利进入血管后，同时拨出动脉扩张器及导引钢丝。经动脉导管鞘后方的三通开关用注射器抽气泡，待见回血后注入肝素盐水20 mL（含肝素4000～6000 U），关闭三通开关呈密闭状态待用。
2.左心室造影
一般先作左心室造影。将7 F或8 F带有12个侧孔的猪尾导管套在导引钢丝上，其顶端变直，便于经动脉穿刺套管送入。当导管达升主动脉时，将导引钢丝稍后撤，则导管顶端呈半圆圈状，易于进入左室而不损伤主动脉瓣。导管进入左室后，拔出导引钢丝，将导管近端接高压注射器。冒烟确认导管尖端游离在心腔内（勿接触心内膜），注入76％泛影葡胺40～50 mL（每次用量1.0～1.5 mL/kg），注药的压力为7～8 kg/cm2，注药速度为15～20 mL/s，同时以后前位、左前斜60°或右前斜30°造影摄片。注药前后分别测左室压、主动脉压、左室舒张压，并记录左室至主动的压力移行曲线（必要时）。左室造影完毕后，经猪尾管送入导引钢丝，使导管尖端变直，将导管和导引钢丝一并拔出。
3.左冠状动脉造影
通常X线机取后前位，此时左冠状动脉窦位于左后方，在左冠状动脉导管插入时，应将导管尖端弯曲部对向术者，推送过程中不要扭转导管，当左冠状动脉导管在导丝的导引下，跨过主动脉弓进入升主动脉中段后退出导引钢丝，然后将导管与对比剂和加压注射器接通，用小剂量对比剂充盈导管内腔后在透视下往前推送，使导管顶端的第二弯度顶在主动脉右侧壁上，当导管尖端到达左冠状窦时，导管弯曲部位的弹力突然将导管尖端弹入冠状动脉口，此时在透视下见导管尖端已突出在脊柱左缘心影左上方，注射少量对比剂证实导管已进入左冠状动脉口后，打开三通开关的测压开关，测定并记录左冠状动脉口的压力，如压力正常，即可行冠状动脉造影。左冠状动脉造影一般取左前斜位45°、60°、60°，加头位20°，后前位、侧位、右前斜30°及右前斜位加头位20°等，在每次实施造影之前，都应重复小剂量对比剂“冒烟试验”、测定压力和观察记录心电图。如对比剂显示导管停留在冠状动脉口、心电图和压力无变化，说明导管插入深度合适。此时固定导管，调整好投影体位，令患者深吸气、闭气，加压注射对比剂5～10 mL进行造影摄片及同步录像。一次造影完毕后，立即令患者呼吸并大声用力咳嗽1～2声，以加速冠状动脉循环，促使对比剂排空。如果导管插入过深堵塞冠状动脉血流，除压力出现突然下降、心电图出现缺血型ST-T变化外，冒烟的对比剂在冠状动脉显影后迟迟不能散去。
此时应立即退出导管，防止心肌缺血时间过长出现心室颤动。如冒烟时仅有左冠状动脉的分支（前降支或回旋支）显影，则说明插管过深已进入分支，应适当后退导管。如导管难以送至冠状动脉口或导管尖端不易在冠状动脉口固定，则说明所选导管型号过大或过小，应根据主动脉根部的宽度及时调换合适的型号或其他特殊造型的导管。左冠状动脉造影完毕后，将左冠状动脉造影管退至腹主动脉，插入导引钢丝，使导管的弯曲消失，再将造影管和导引钢丝一并拔出。
4.右冠状动脉造影
右冠状动脉插管时，X线机宜放在左前斜位45°位置，此时右冠状动脉口位于右侧。右冠状动脉造影导管在导引钢丝的导引下直插至主动脉瓣口上，抽出导丝，将连有三通开关的注射器和导管尾部相连，回血排出气泡后向导管内推注2～3 mL对比剂使对比剂充填导管内腔，然后顺钟向转动导管，同时轻轻回撤导管1 cm左右，使导管尖端转向右侧，当导管尖端接近右冠状动脉口时，导管尖端的弹力则会将导管弹入右冠状动脉口内。此时先测压、观察心电图，然后“冒烟”证实导管在右冠状动脉口内，每次注射对比剂4～7 mL，在左前斜45°、右前斜30°及后前位造影摄片。
5.Amplatz导管插管造影
多用于冠状动脉开口有变异，Judkins 导管插入有困难者。操作方法与Judkins导管插入法基本相似，其不同点在于Amplatz导管在插至升主动脉根部后利用导丝将导管尖端向上翘起，然后利用手技将导管按顺时针旋转。幽于Amplatz导管尖端造型是按照主动脉窦的特点设计，所以当导管的尖端转至冠状动脉口时，则由于导管尖端的弹力将导管尖端弹入冠状动脉口。Ampaltz 导管可用一根导管完成左心室造影和左、右冠状动脉造影。
（三）肱动脉穿刺法
肱动脉穿刺法又称Sones法，自1967年Judkins采用经皮股动脉穿刺造影以来，本法已很少用，目前仅用于股动脉有病变者。
1.右肱动脉穿刺
在Sones法上进行改进，引进Seldinger技术经皮穿刺，穿刺点多选择在右肘部横纹上方1～2 cm处，用1％的普鲁卡因5 mL麻醉皮肤，用手术刀尖挑开2 mm左右的切口，用蚊式血管钳分离皮下组织，左手食指和中指触诊肱动脉，右手持穿刺针以30°进针，当针进入皮下后确认穿刺针尖已对准肱动脉正中时，则可稍用力刺入，当穿刺针进入肱动脉时，持针手有轻微落空感，此时针尾部会有鲜红色的动脉血成线状喷出。经针孔内送入动脉穿刺导引钢丝，然后退出穿刺针，经导引钢丝导引插入动脉扩张器及附在扩张器外面的血管导管外鞘，其插入动脉管腔内的方法同股动脉插管法。当肱动脉穿刺成功后，助手应按冠状动脉造影的要求将注射器、三通活栓开关和压力传感器、加压盐水、对比剂接成一个密闭的系统。
2.造影方法和步骤
经肱动脉行冠状动脉造影使用的导管仍为Sones导管或Castillo导管，都是采用一根导管行左心室造影及左、右冠动脉造影。经肱动脉Sones法送入导管途中，一般情况下有2处导管难以通过，其一为肱动脉汇入锁骨下动脉处，由于此处血管通过肩部，肱动脉和锁骨下动脉夹角小，呈锐角，此时可扭转导引钢丝，先使导引钢丝J型软头通过此处，然后再拉紧钢丝诱导导管通过。如此方法仍难以奏效，可将右肘部向头部上抬，使肩关节呈90°～120°，再试行送导引钢丝或导管，多可顺利通过。另一处为锁骨下动脉汇入无名动脉再汇入主动脉弓部，此处导引钢丝易沿主动脉弓部的弧形向降主动脉滑行。此时可令患者深吸气憋气，再将导引钢丝撤回无名动脉根部，然后将导引钢丝J型软头顶端转向右侧，沿升主动脉根部下滑至窦部，固定钢丝，推送导管多可顺利到达冠状窦部。因冠状动脉口左侧略高于右侧，先将导管尖端抵在左冠状动脉口下方，然后顺钟向转动导管，使导管尖端转向右侧，回撤导管1 cm左右，导管尖即可送入右冠状动脉口内。左冠状动脉造影时亦应先使导管尖端送至左冠状动脉口下方1 cm处，然后送导管2 cm左右使导管尖端抵左冠状动脉口，轻轻回撤导管使导管尖端的弯曲伸展。此时导管尖端多可借助其伸展弹力进入左冠状动脉口内。造影结束后，拔出所有导管和套管，局部压迫肱动脉穿刺部位20～30 min。如出血不止可静脉注射鱼精蛋白25 mg。穿刺部位不出血，则固定敷料，并在回病房后局部沙袋加压6 h。(https://www.daowen.com)
（四）常用投照体位
投照体位对冠状动脉病变的显示和造影结果的分析均至关重要。例如，左回旋支和钝缘支的最佳投照体位是“RRAO+Caudal”和“LAO+Caudal”，而在RAO+Cranial 和“LAO+Cranial”体位常常缩短并重叠。左主干在AP位，RAO/Cradal，LAO/Caudal，LAO/Cranial均能显示，但在后二者时左主干被缩短。LAO/Caudal又称“蜘蛛位”，可清晰显示左主干末端及前降支和左回旋支开口处病变，又称“前三叉位”。又如又冠状动脉的PD和PL在LAO被缩短，RAO时被伸展开，在LAO/cramd位延长并能清晰显示PD和PL的分叉部位。
冠状动脉造影常用投照体位见表9-3。
表9-3 冠状动脉造影常用投照体位
（五）注意事项和并发症处理
1.注意事项
为减少并发症，插管造影过程应注意以下几点。
（1）电击除颤器自患者进入导管室后即打开电源，备随时电除颤用。
（2）压力换能器、三通接头、如压注射器、压力监测和心导管之间应连成一个完整的密闭系统，严格检查有无气泡或其他物质。
（3）插管前后均用肝素液冲擦导管及导引钢丝。在插管过程中，导引钢丝不要在导管内留置过久。每次注药后均用肝素盐水冲洗导管，钢丝拔出后应浸泡在肝素盐水内。
（4）在插入血管套管后而未插入心导管之前，应先注入4000 U肝素，使全身肝素化，防止血栓并发症。
（5）插管动作要轻柔、迅速，尽量缩短检查时间。插管时导引钢丝不要送过主动脉弓进入升主动脉，这样即使有血栓脱落也不致冠状动脉和脑动脉发生栓塞。
（6）导管插入冠状动脉口切勿过深，以防冠状动脉口机械性梗阻而发生心室颤动或心肌梗死。插管时应注意观察心电图及压力曲线变化，如压力过低且波形圆钝，提示插管过深，应迅速后退。
（7）注射小剂量对比剂可判断导管位置是否合适。若小量对比剂即可引起心跳明显减慢，则造影前可先肌内注射阿托品0.5 mg。
（8）病情严重或原有房室传导阻滞者，造影前经静脉送入右室心内膜起搏导管备用。
（9）对比剂注射量每次不宜太多，因碘对比剂可抑制心肌，减慢心率，甚至引起房室或室内传导阻滞。注药后嘱患者用力咳嗽，促使对比剂迅速从冠状动脉内排出。
（10）造影过程应有专人监测导管压力及心电图变化。根据压力波形及振幅变化可估计导管顶端在心腔和血管内的位置，发现心律失常可及时处理。
（11）若发现左冠状动脉仅有一个分支显影，要注意导管是否插得过深。有时导管从右冠状动脉口插至圆锥动脉，可使右冠状动脉主干不显影。
2.并发症及处理
（1）心律失常左冠状动脉造影常有室性期前收缩或室性心动过速，严重者可给予利多卡因；右冠状动脉造影常有心动过缓，每次注射对比剂后常有心率明显减慢，可嘱患者咳嗽，严重者（心率＜40次/分）可给阿托品0.5～1.0 mg静脉注射。原有心动过缓或传导阻滞者术前可预防性安装起搏器。
（2）对比剂反应可有面部灼热、恶心、呕吐等。术前认真做碘过敏试验，造影时反应严重者应停止检查。
（3）导管刺激可引起冠状动脉痉挛，心电图出现ST-T改变，如患者有心绞痛发作可舌下含化硝酸甘油。
（4）其他如心室颤动、心脏传导阻滞、心肌梗死、肺栓塞、心力衰竭等，均应及时给予相应的紧急处理。
（吴立昊）