【治疗经过】

入住心外科后患者仍有胸痛，血压对称，基本正常范围。检查胸腹主动脉CTA示：①主动脉夹层术后改变，左锁骨下动脉起始段重度狭窄；②双肺气肿，双肺下叶坠积性改变。复查心电图提示：显著ST段压低（符合心内膜下心肌损伤）。请我科会诊后考虑诊断：“急性冠状动脉综合征，急性非ST段抬高型心肌梗死”，转我院心内科治疗。因仍有间断性胸闷痛症状，心电图仍有压低等持续性缺血改变，根据NSTEMI/UA危险分层，为极高危组，遂急送DSA诊行冠状介入治疗，造影示：LM未见明显异常；LCX管壁不整、狭窄30％～50％不等；LAD弥漫性病变，中段狭窄40％～50％；RCA近段次全闭塞，中远段闭塞；冠状动脉优势左优。干预RCA：追加肝素6000 U，送入6 F JR4.0指引导管至右冠开口，冠状动脉内注射硝酸甘油100 mg后再次造影显示右冠全程血流复通，近中段管壁不整、狭窄20％～30％，未见明显夹层及血栓影，诊断考虑冠状动脉非阻塞性心肌梗死（右冠痉挛），结束手术。当晚夜间患者出现恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，伴粉红色胃液。考虑应激性溃疡？或贲门黏膜撕裂征？持续艾司奥美拉唑泵入，停用抗血小板药物，硝酸甘油解除痉挛，口服地尔硫䓬，后期加用氯吡格雷口服，患者消化道出血停止，未再发心绞痛症状，出院时给予患者继续“盐酸地尔硫䓬缓释胶囊”预防冠状动脉痉挛，予“氢氯吡格雷”抗血小板聚集、“阿托伐他汀钙片”调脂稳定斑块治疗。预后良好。患者术中所见见图1-17。

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图1-17　术中所见