难治性心力衰竭
严重的慢性心力衰竭患者，经上述常规利尿药、血管扩张药、血管紧张素转化酶抑制剂和正性肌力药物积极治疗后，心力衰竭症状和体征无明显改善甚至恶化，称为难治性心力衰竭。其血流动力学特征是严重的肺和体循环的瘀血、水肿和SV、CO的降低。难治性心力衰竭的处理重点如下。
（一）纠治引起难治性心力衰竭的原因
（1）重新评价并确定引起心力衰竭的心脏病病因，给予纠治。如甲状腺功能亢进或减退、贫血、脚气病、先天性心脏病、瓣膜病、心内膜炎、风湿热等。可通过特殊的内科或外科治疗而得以纠治。
（2）重新评价并确定引起心力衰竭的病理生理机制，有针对性地治疗。如确定以收缩性心力衰竭抑或舒张性心力衰竭为主，前负荷过重抑或后负荷过重为主，有无严重心律失常等。
（3）寻找使心力衰竭加重或恶化的诱因，并加以纠治。如肺部感染、肺栓塞、泌尿道感染、电解质平衡失调、药物的不良反应等。
（4）重新评价已用的治疗措施到位与否，给予加强治疗。如洋地黄剂量是否不足或过量；积极利尿和过分限盐引起了低血钾、低血钠和低血氯使利尿更加困难；是否应用了抑制心肌的或使液体潴留的药物；是否患者饮水或入量过多或未按医嘱服药等。极个别患者出现高血钠高血氯，机制不明，可能还是摄入或补充氯化钠过多所导致。
（二）加强治疗措施
1.严格控制液体入量，并加强利尿
24 h总入量宜控制在＜1500 mL，尿量＞1500 mL，并使24 h出、入量呈负平衡（出＞入）并维持3～5天，将体内潴留的钠和水充分排出体外，以逐渐消除严重的肺水肿和组织水肿。每日出、入量负平衡的程度应依据临床和床旁胸部X线检查所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负500～1000 mL，肺泡性肺水肿应负1000～1500 mL，极重度肺泡性肺水肿（大白肺）时24小时负平衡1500～2000 mL也不为过。经过3～5天的加强利尿治疗，临床上肺水肿或组织水肿均能明显地减轻或消失，以床旁胸部X线检查显示肺水肿渐渐减轻或消退的影像为治疗目标和评价标准。加强利尿期间，尿量多时应补钾，可给缓释钾1.0 g，每天3次，也可以0.3％左右浓度静脉补钾；尤其特别注意低钠和低氯的预防（不必过分限盐）。若出现低钠（＜130 mmol/L）和低氯（＜900 mmol/L）血症，则利尿效果不好，可使心力衰竭加重，故必须先给予纠正3％NaCl 100 mL静脉内缓慢输注，再同时加强利尿，既要纠正低氯和低钠血症，又要排出体内潴留的水和钠。需要强调的是，严格控制液体总入量，比出＞入量的负平衡对于难治性心力衰竭患者的心功能保护更重要。因为患者保持负500 mL液体平衡不变，若入量严格控制在24 h内＜1500 mL（出量＞2000 mL）和控制入量＞3000 mL（出量＞3500 mL）对心功能的容量负荷完全不同，前者可使心脏去前负荷减轻，而后者则会大大加重心脏前负荷。
2.给予合理足量的血管扩张药治疗
以静脉扩张剂（硝酸酯类）和动脉扩张剂硝普钠、基因重组脑钠尿肽（BNP）、ACEI和α-受体阻滞剂，如酚妥拉明和乌拉地尔联合应用并给予足量治疗（将血压控制在100～110/60～70 mmHg），才能充分降低心室前、后负荷，既能大大降低PCWP和LVEDP，又能明显增加SV和CO，达到最佳血流动力学效果。多数患者的心力衰竭会明显好转。
3.加用正性肌力药物(https://www.daowen.com)
适用于左室功能严重低下，上述治疗效果差的严重的心力衰竭患者。可使用多巴酚丁胺［5～10μg/（kg·min）］+硝普钠（10～50μg/min）或α-受体阻滞剂酚妥拉明或乌拉地尔持续静脉滴注，通过正性肌力和降低外周阻力的作用能显著增加SV和CO，同时降低PCWP和LVEDP，明显改善心功能，使心力衰竭明显好转。对于尿量偏少（非低钠和低氯血症所致）或血压偏低（≤90/60 mmHg）的重症心力衰竭伴心源性休克患者，应改用多巴胺［3～15μg/（kg·min）］+小剂量硝普钠（5～30μg/min）或受体阻滞剂联合持续静脉滴注，除能改善心功能外，还可升压、增加肾血流量并改善组织灌注。
4.血流动力学监测指导治疗
适用上述积极治疗依然反应差的重症心力衰竭患者。依据PCWP、CO和外周阻力等重要血流动力学指标调整用药方案。若PCWP高（＞18 mmHg），应加强利尿并使用静脉扩张剂如硝酸酯类，降低左室充盈压，减轻肺水肿；若CO低（＜5.0 L/min）且外周阻力高（＞1400 dyn·s/cm5）应用动脉扩张剂，如硝普钠、重组BNP或α-受体阻滞剂（酚妥拉明或乌拉地尔），降低外周阻力，增加CO，改善心功能；若CO低（＜5.0 L/min），而外周阻力正常（1000～2000 dyn·s/cm5），则应使用正性肌力药物，如多巴酚丁胺或多巴胺，增加心肌收缩力，增加CO；若PCWP高，CO低，外周阻力高和动脉血压低（＜80 mmHg），已是心源性休克时，则应在多巴胺升压和正性肌力作用的基础上，联合应用动、静脉血管扩张药和利尿药。必要时应考虑插入主动脉内球囊泵（IABP）给予循环支持。
5.纠正低钠、低氯血症
对于严重肺水肿或外周组织水肿而利尿效果不佳者，若是由于严重稀释性低钠血症（＜13 mmol/L）和低氯血症（＜900 mmol/L）所致，则应在补充氯化钠（每日3 g口服或严重时静脉内给予）的基础上应用大剂量的襻利尿药（呋塞米100～200 mg，布美他尼1～3 mg）静脉注射或静脉滴注，边纠正稀释性低钠、低氯血症，边加强利尿效果，可望排出过量水潴留，使心力衰竭改善。对出现少尿或无尿伴有急性肾衰竭，药物治疗难以见效者，可考虑用血液超滤或血液透析或腹膜透析治疗。
6.气管插管和呼吸机辅助呼吸
对严重肺水肿伴严重低氧血症（吸氧状态下PO2＜50 mmHg）或（和）CO2潴留（PCO2＞50 mmHg），药物治疗不能纠正者，应尽早使用，既可纠正呼吸衰竭，又有利于肺水肿的治疗与消退。
7.纠正快速心律失常
对伴有快速心律失常如心房颤动、心房扑动心室率快者，可用胺碘酮治疗。
8.左心辅助治疗
对左室心功能严重低下，心力衰竭反复发作，药物治疗难以好转的患者，有条件可考虑行体外膜式氧合（ECMO）、左心辅助治疗，为心脏移植术做准备。
（王 勤）