二、中西合参

（一）中医脉象变化与心律失常的关系

脉象的异常是心悸病证的重要表现。临床常见脉象有：迟脉，见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞；结脉，见于Ⅱ度以上窦房、房室传导阻滞，室内传导阻滞及多数过期前收缩动；代脉，多见于Ⅲ度窦房、房室传导阻滞。迟脉、结脉、代脉多见于气血阴阳不足。数脉，见于窦性心动过速；疾脉，见于阵发性以及非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2∶1房室传导等；促脉，多见于过期前收缩动。数脉、促脉多见于正虚邪实之证。

（二）心悸应辨病辨证相结合

功能性心律失常多由自主神经功能失常所致，临床以快速型多见。辨证多为气阴两虚，心神不安，以益气养阴、重镇安神为法。器质性心律失常，临床以风心病、冠心病、病毒性心肌炎为多见。冠心病伴心律失常者以气虚血瘀为主，常用益气活血之法，兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀之剂：风心病伴心律失常者，以“通”为主要治则，常以桂枝配赤芍加活血化瘀通络之品：病毒性心肌炎伴心律失常者，治疗不可忽视“病毒”因素，在益气养阴、活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等。缓慢型心律失常病机主要为心气虚弱，推动气血运行无力；肾阳不足，不能助心阳搏动。治疗应以补心气、温肾阳为法，方以麻黄附子细辛汤、保元汤合生脉散加减为主。

（三）心律失常的辨证用药研究

心律失常是由于窦房结异常或激动产生于窦房结以外，引起心脏冲动的节律或频率异常。心律失常可单独发生，也可伴随其他心血管疾病而发作。心律失常属中医“心悸”“眩晕”等范围，现代医学表明，中医药具有抗心律失常的作用。焦华琛等研究发现，青蒿中的有效成分通过减少房颤大鼠心肌β2-受体与核转录因子κB的表达减少心律失常的发生。韦祎等通过观察苦参碱对豚鼠心室肌细胞钠离子通道电流的影响，得出苦参碱具有持续动作电位和维持离子通道的作用，可有效缩短心肌细胞动作电位，减少梗死后室性心律失常的发生。甘草具有持续钠电流、浓度依赖性的抑制钠电流峰值、抑制Ik［快速激活成分（Ikr），缓慢激活成分（Iks）］及HERGK＋通道，延长心肌细胞动作电位时程（APD）及有效不应期（ERP），从而发挥抗心律失常的作用。吴茱萸味苦辛，可散寒止痛，降逆止呕。Lohsh等研究显示，吴茱萸中的吴茱萸碱通过显著减少钠离子及钙离子内流而发挥抗心律失常的作用。延胡索的生物碱—左旋四氢巴马汀通过有效阻滞钾离子外流和钙离子内流，延长心肌细胞APD及ERP，从而发挥治疗心律失常的作用。甘松抗心律失常的机制尚不明确，推断其机制主要是阻滞快速钠通道，延迟整流钾通道等改变动作电位时长而发挥作用。唐其柱等研究发现，甘松有效成分可以延长离体心脏的有效不应期，用于治疗肾上腺素引起的心律失常。人参皂苷RE作用与胺碘酮相似，可有效降低儿茶酚胺类药物对心脏产生的不良反应。三七总皂苷的有效成分可有效拮抗心律失常，具有降压、减慢心率、抑制钙离子通道的作用。(https://www.daowen.com)

现代研究表明，稳心颗粒能够通过调控K＋、Na＋及Ca2+等离子通道，进行多靶点、多途径有效治疗房颤、室性心律失常等快速性心律失常。李平等将42例老年冠心病患者随机分为实验组和对照组，对照组21例予美托洛尔片，实验组21例予稳心颗粒，两组均联合瑞舒伐他汀，治疗28天后实验组有效率为95.2%，显著高于对照组的81.0%（P＜0.05）。结果显示，稳心颗粒联合瑞舒伐他汀治疗老年冠心病患者可有效降低血脂，缓解患者胸闷、心悸等症状，对肝脏及肾脏功能损伤小，且安全性高。亢文生等将70例心脏神经症患者随机分成试验组和对照组各35例，对照组给予美托洛尔等常规西药治疗，试验组再给予安神定志丸治疗。结果显示，试验组的症状改善的总有效率均显著性高于对照组；试验组治疗2周、4周后的焦虑评分、抑郁评分均显著性低于对照组。简鹏等通过实验表明，甘松新酮可通过影响cAMP-PKA细胞信号转导通路，促进心功能的恢复，抑制心肌细胞钙超载，能够明显改善快速性心律失常大鼠心律。王中原等实验证明，黄松胶囊对心肌损伤有保护作用，提高耐缺氧能力，清除超氧阴离子自由基，保护心肌细胞膜，减少经非特异性通路（膜损伤部位）Ca2+大量内流，防止细胞内Ca2+超负荷及所触发的滞后除极；并能减慢心率，抑制交感神经兴奋，减少儿茶酚胺释放，从而达到抗心律失常的作用。蔡小军等通过实验证明通脉养心丸能显著缩短盐酸肾上腺素所致心律失常潜伏期及持续时间，降低心律失常发生率，并能提高血清SOD活力，降低MDA含量。刘春燕等选取90例气阴两虚型或心血亏虚型心悸患者，随机选取治疗组与对照组各45例，治疗组给予复律宁颗粒，对照组给予心律平，结果治疗组中医症候表现程度改善明显优于对照组（P＜0.05）。曹国军等采用参松养心胶囊治疗单纯频发室性期前收缩患者32例，治疗3个月后发现长期口服参松养心胶囊对频发室性期前收缩有明显疗效。杨苓等将104例室性期前收缩患者分为两组，每组52例，对照组患者给予酒石酸美托洛尔片25 mg，观察组患者在对照组治疗的基础上给予参松养心胶囊1.2 g，结果显示，观察组患者总有效率为92.30%，显著高于对照组的76.92%（P＜0.05）。研究表明美托洛尔联合参松养心胶囊治疗室性期前收缩疗效显著，可减少期前收缩次数，且未增加不良反应的发生。张红生采用加减复脉汤治疗频发室性期前收缩患者52例，治疗半年后随访发现其总有效率达100%。程煜等将确诊为心律失常的72例患者分为两组，每组各36例。治疗组患者口服归脾益心膏治疗；对照组予酒石酸美托洛尔片合参松养心胶囊，或合稳心颗粒。结果显示，治疗组总有效率为88.89%，对照组总有效率为72.22%（P＜0.05）。杨颖等通过研究益心定悸方对近似冠心病快速心律失常大鼠的影响，发现益心定悸方可能通过增强Na＋-K＋-ATPase活性，起到防治冠心病快速型心律失常的作用。孙静等将90例缓慢性心律失常患者（中医辨证为心血瘀阻型）分为中医组（口服养心止痛汤）和西医组（口服硫酸阿托品），治疗3个月后，养心止痛汤组的临床有效率为97.8%，高于西医组的84.5%（P＜0.05），结果表明养心止痛汤治疗可以有效降低其用药后的不良反应，促进心率的上升，提高临床疗效。

（四）病毒性心肌炎的辨证用药研究

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是由病毒侵犯心脏引起的心肌实质或间质的局限性或弥漫性病变。而目前已知的导致该病的最主要来源是柯萨奇B族病毒。其发病机制目前尚不完全清楚，也无特殊治疗方法。病毒性心肌炎在《中医临床诊疗术语》中被称为“心瘅”。

现代医学研究表明，黄芪可以减轻心肌损伤，同时，相关实验研究也证明其具有抵抗心肌纤维化、抗氧化应激、调节免疫、改善血流动力学及诱生干扰素等作用。相关研究结果显示，贯叶连翘提取物在小鼠模型实验中可减轻小鼠的心肌内淋巴细胞浸润，对小鼠心肌炎具有治疗作用。金银花能够减轻小鼠的心肌病理，在提高心肌歧化酶活性的同时，还可以减少丙二醛的含量，最终可以有效地抑制氧自由基对心肌细胞的损伤，对心肌炎的治疗是非常有益的。丹参酮ⅡA磺酸钠可以使VMC小鼠心室肌细胞内质网伴侣蛋白GRP78的表达量降低，P＜0.05。同时，丹参酮ⅡA磺酸钠与黄芪总黄酮联合应用，二者均可改善心肌损伤。

马娜等将90例病毒性心肌炎患者，随机分对照组45例，采用抗生素、营养心肌等常规药物进行治疗及护理；实验组45例，在对照组的基础上，采取清热利湿法联合中医辨证施护。结果显示，实验组总有效率为90.28%，优于对照组的70.83%（P＜0.05）；实验组中医症状积分改善情况、心肌酶谱AST、LDH、CK各指标下降程度均优于对照组（P＜0.05）。张芯等以参芍宁心饮治疗气阴两虚型病毒性心肌炎患者30例，发现其能够有效缓解临床症状，改善心电图期前收缩，ST-T段能够恢复，心肌损伤标志物cTNT、LDH、CK和CK-MB均可有一定程度的恢复。王蓓等以柴胡桂枝汤加减方治疗43例病毒性心肌炎患者，发现治疗前后中医证候积分、证候疗效及心电图疗效的变化方面治疗组均优于对照组，结果显示，柴胡桂枝汤能够提高患者的免疫力，减轻心肌损伤。左明晏等将61例病毒性心肌炎患者随机分为两组，观察组31例采用葛根黄芩黄连汤加减治疗为主，对照组30例采用营养心肌等药物治疗为主。结果显示，实验组总有效率为87.10%，高于对照组的66.67%（P＜0.05）；实验组患者的心悸、胸闷、发热、腹泻等证候和理化指标方面如心肌酶、心电图指标较对照组有明显改善（P＜0.05）。研究发现，葛根芩连汤还可以增强心肌供血，降低心肌酶，减慢心率。范帅等将280例儿童病毒性心肌炎（气阴两虚或兼心脉瘀阻证）患者按3∶1比例分为试验组210例、对照组70例。试验组口服荣心丸每次4.5～9 g，每日3次；对照组口服辅酶 Q10胶囊每次10～20 mg，每日2次。结果显示，荣心丸疗效优于辅酶Q10，并且未提示更高临床应用风险。郭莉娟等应用小柴胡汤加味治疗病毒性心肌炎患者34例，结果显示，在治愈率、总有效率、中医证候及患者主要临床症状表现方面，观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。研究表明小柴胡汤可以加强病毒性心肌炎患者的心肌收缩力，缓解胸闷乏力、心悸等症状，且副作用少，效力持久。李文等用银翘散加减治疗急性病毒性心肌炎患者60例，结果显示，治疗组总有效率为85.00%，高于对照组的70.00%（P＜0.05）。银翘散加减治疗可改善急性病毒性心肌炎患者中医证候、室性期前收缩、左心室收缩功能，调节心脏自主神经功能。

（徐　驲）