经皮肺动脉瓣球囊成形术
最早治疗肺动脉瓣狭窄（pulmonary stenosis，PS）是在低温下阻断上、下腔静脉后切开肺动脉，解除瓣膜部狭窄。经典的手术是在体外循环下切开狭窄瓣膜或进行瓣环及流出道成形，该方法需开胸，手术创伤大。1979年Semb等首次描述1例PS患者接受球囊瓣膜交界分离术，拉开了经皮腔内球囊肺动脉瓣成形术（PBPV）的序幕。当时是用一根带球囊的造影导管，球囊充以二氧化碳后从肺动脉向右心室回拉，结果使肺动脉压力阶差从29 mmHg降为6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。1982年Kan等在动物实验的基础上，成功地为1例8岁儿童作PBPV。术中将直径14 mm的球囊导管自右股静脉插入肺动脉，扩张后跨瓣压力阶差自48 mmHg降至14 mmHg。而后，这一方法又应用于4例年龄在3个月至14岁的小儿，即刻效果十分满意，无一发生并发症。
1.PS的分型
①瓣膜型：占90％，收缩期PV开放受限呈“圆顶征”，血流束自狭窄瓣口射出呈“喷射征”，肺动脉干狭窄后扩张。Milo将该型再分为三种亚型：Ⅰ型即圆顶型，占60％～70％，瓣膜交界融合稍厚，瓣叶有弹性；Ⅱ型即发育不良型，瓣叶增厚、坚硬、高低不平，瓣环小；Ⅲ型即沙漏样畸形伴瓶样瓣窦型。②漏斗型：流出道弥漫性心肌肥厚或局限性充盈缺损、梗阻，即双腔右心室或第三心室形成。③瓣上型：肺动脉瓣上即肺动脉干狭窄。上述三型均有右心室压和肺动脉跨瓣压差（ΔP）增高，以右心导管测定值为金标准。
2.超声心动图在PBPV中的应用
①术前应用：了解PV的解剖特征、狭窄程度、瓣膜厚度、开放口径和是否合并右室流出道狭窄；测量PV瓣环直径、血流速度，测算ΔP，选择球囊。②术中监视：在心尖四腔切面和大动脉短轴切面下，引导球囊到达瓣膜狭窄处进行扩张，并观察ΔP变化。③术后复查：术后24 h复查ΔP、血流速度。④术后3个月、6个月和12个月随诊。
3.PBPV的适应证和禁忌证
（1）适应证：①明确适应证，取代外科手术的一期治疗，包括单纯PBPV扩张治疗PS的Milo-Ⅰ型、AP≥35 mmHg和轻度Milo-Ⅱ型患者；PBPV结合房间隔缺损封堵，同期治疗法洛三联症等畸形。②相对适应证，ΔP≥35 mmHg有射流征和PS后扩张，重症PS，法洛三联症，PS轻、中度发育不良，PS伴动脉导管未闭或房、室间隔缺损。③作为外科手术的先期治疗，如法洛四联症等疾病先用PBPV姑息疗法缓解发绀，取代体循环-肺循环分流术。④与外科手术同期治疗（杂交手术），减少外科手术的难度或并发症。⑤外科手术的补充治疗，主要针对术后PV再狭窄进行扩张。(https://www.daowen.com)
（2）禁忌证：①PS为漏斗型或瓣上型；②PS重症，Milo-Ⅱ型、Milo-Ⅲ型、二叶畸形、瓣环发育不良、无瓣窦、肺动脉干无狭窄后扩张；③婴幼儿PS伴重度心力衰竭，多为瓣口极度狭窄，导管极难通过；④PS伴重度三尖瓣反流须外科手术治疗。
4.PBPV的操作方法
从右股静脉穿刺导引钢丝至肺动脉干和肺小动脉，沿导丝送入球囊导管至PV瓣口，球囊中部固定于PS处，推注稀释对比剂使球囊充盈至囊腰切迹消失。球囊扩张至吸瘪时间为5～10 s，对血压、心率影响较小。球囊腰凹消失再连续扩张2次，即完成PBPV。只要球囊/瓣环径比值足够，仅扩张1次即可撕裂狭窄瓣口。术后用端孔导管测右心室压和ΔP，必要时行右心室造影。双球囊法、三球囊法：操作同单球囊法。穿刺股静脉，用超硬导丝支撑球囊到位后，先扩张1个球囊1～2次，再同时充盈2个或3个球囊。操作过程中观察球囊腰凹和压力来判断球囊扩张后瓣膜是否满意。
5.PBPV的疗效评估和影响因素
术中即刻的疗效评估包括：①PV跨瓣压差降低；②动脉血氧饱和度增加12％～20％；③球囊腰凹征消失；④胸骨左缘第2、3肋间震颤消失，杂音减弱。术后远期疗效评估有：①跨瓣压力进行性降低；②心电图改善直至恢复正常；③临床症状及体征改善。
影响PBPV疗效的因素包括以下几点：①适应证选择不当，跨瓣压下降不理想者多为适应证选择不当和术后再狭窄。②PV损伤，球囊选择与PV损伤关系较大，球囊/瓣环径比值不当是PV损伤的关键因素。
综上，从1982年Kan的成功尝试后，PBPV被广泛应用来缓解患者严重的肺动脉瓣狭窄。PBPV的最佳适应证是应用于压力阶差大于50 mmHg的肺动脉瓣狭窄患者。目前推荐膨胀球囊的直径和瓣环直径的比例是1∶（1.2～1.25）。PBPV的效果是立竿见影的，扩张后，压力梯度立刻减小，经肺动脉瓣的射血宽度立刻增加，肺动脉瓣的瓣叶活动也增加，同时并没有在扩张术后观察到明显的瓣叶隆起。PBPV改善了右室功能、三尖瓣关闭不全和右向左分流的情况。对于PBPV的并发症，可以用“少之又少”来表述。在早期对PBPV研究的中期随访中，无论是用导管在术中测肺动脉压力阶差还是用超声多普勒的方法测量肺动脉瞬时压力阶差，都显示得到了持续的改善。但是还是有将近10％的患者发生了术后再狭窄（再狭窄定义为压力阶差大于或等于50 mmHg）。造成再狭窄的原因最常见的是术中操作时膨胀球囊直径与肺动脉瓣环的直径比值小于1.2，同时如果术后即刻的压力阶差仍≥30 mmHg，也是再狭窄发生的一个原因。此外，肺动脉瓣环过小、患者处于术后一年和外科术后引起的肺动脉瓣狭窄都是预测PBPV再狭窄的因素。对于再狭窄的患者往往会对其进行再扩张。再扩张时选用明显大于初次手术用的球囊，这样的选择取得了很好的疗效，所以再扩张手术经常会被用于术后瓣膜再狭窄的患者。三十余年来的临床实践证实，PBPV简便、有效、安全、经济，已经成为治疗PS的首选方法。目前对于大部分的病例，PBPV可替代外科开胸手术。