【治疗经过】

患者入科后胸闷症状基本缓解，心电图未见ST-T动态改变，肌钙蛋白阳性，血流动力学尚稳定，按危险分层暂评定为“高危”，有24 h内行冠状动脉介入诊疗指征。与患者沟通病情后同意行手术治疗，遂送DSA行冠状动脉介入诊疗，2021-06-02行冠状动脉造影示：冠状动脉呈右优势型，LM短，节段性狭窄70％～90％；LCX开口局限性狭窄约70％～90％；LAD开口局限性狭窄约90％～95％；RCA管壁不整。17：02启动导管室，17：20激活，17：30到达导管室，17：38开始穿刺，17：48开始造影，患者造影结束后突发室颤，血压降至46/26 mmHg，SpO2下降至80％～85％，立即予以胸外按压，肾上腺素1 mg静脉注射，电除颤4次后复律，同时急请麻醉科行全身麻醉及气管插管辅助通气。完善上述操作同时穿刺股动脉，植入7.5 F动脉鞘，送入球囊反搏导管，以1∶1心电触发进行主动脉内球囊反搏。气管插管成功及镇静后，追加肝素6000 U，用6 F EBU3.5指引导管至左冠开口，在前降支跨前降支植入火鸟4.0 mm×29 mm支架以10 atm释放，送入IVUS导管行IVUS检查，前降支、左主干直径4.0 mm、5.0 mm。送versaturn指引导丝穿支架网眼至LCX远端，送入雅培2.5 mm×12 mm NC球囊至LCX开口以16 atm后扩张，送雅培4.0 mm×12 mm NC球囊以16～22 atm分段后扩张，造影显示，送入bosoton 3.25 mm×15 mmNC球囊LCX近段以12～16 atm扩张，造影显示远端狭窄改善，未见明显夹层，在远端病变处送入凯德诺3.5 mm×25 mm药物球囊以10 atm×40 s释放，送入NCTRE 4.5 mm×8 mm于LAD-LM、NCTREK 3.5 mm×15 mm于LCX-LM以8 atm对吻扩张，造影显示LM-LAD支架贴壁良好，LCX开口残余狭窄40％，未见夹层及撕裂，前向血流TIMI 3级。结束手术，抢救成功。患者术后持续镇静、呼吸机辅助通气、IABP支持状态，血压仍偏低，需要血管活性药物维持血压，血流动力学尚不稳定，转入重症医学科继续高级生命支持治疗。转入后气管导管接呼吸机辅助呼吸，IABP辅助；升压药维持血压、镇静镇痛减轻心肌耗氧、护胃、维持内环境稳定、抗血小板聚集、降脂、抗凝等对症支持治疗。患者持续高热，不排除导管相关性感染，给予万古霉素抗感染，6月3日停用IABP，送检反搏球囊尖端进行培养。6月6日血培养提示人葡萄球菌人亚种，股动脉鞘管培养提示表皮葡萄球菌，均对多数抗生素敏感，6月8日加用头孢哌酮舒巴坦针抗感染治疗后患者血常规逐渐下降，10日细菌室电话回报痰培养金黄色葡萄球菌非耐药，予停用万古霉素、头孢哌酮舒巴坦针，给予注射用头孢唑抗感染治疗，并行纤维支气管镜吸痰治疗，俯卧位通气等综合治疗。

6月12日行气管切开术，16日停用呼吸机，17日拔除气切导管。感染控制后于06-18转回我科继续治疗。入科查心电图较前无明显变化。查NTBNP 189 pg/mL，06-19查血常规：白细胞计数12.83×109/L，血小板计数466×109/L，中性粒细胞百分率79.3％，超敏C-反应蛋白1.69 mg/L；降钙素原＜0.05 ng/mL；血气分析示，酸碱度（pH）：7.402，二氧化碳分压（PCO2）：39.2 mmHg，氧分压（PO2）：87.6 mmHg，血氧饱和度97.3％，实际碳酸氢根24.5 mmol，实际碱剩余-0.4 mmol/L，标准碱剩余-0.4 mmol/L，肺泡-动脉氧分压差68 mmHg；肝肾功能电解质示：白蛋白36.3 g/L，血肌酐73μmol/L，钾3.86 mmol/L，余项正常；葡萄糖（空腹）5.27 mmol/L，糖化血红蛋白A1c 5.60％；血脂示：三酰甘油2.01 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.50 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.85 mmol/L；甲功三项基本正常。继续行抗血小板聚集、调脂、控制心室率、抑制心室重塑、改善循环等对症支持治疗，患者现病情稳定，症状明显缓解，经上级医师同意，按计划今日办理带药出院。患者术中冠状动脉变化见图1-9。

(https://www.daowen.com)

图1-9　患者术中冠状动脉变化