二、诊断步骤
（一）病史采集要点
1.起病情况
心源性休克一般发生在大面积急性心肌梗死或多次心肌梗死的患者，80％在起病24 h内发生，部分患者起病后即出现休克，临床上迅速出现心肌梗死和休克的双重症状。
2.主要临床表现
根据心源性休克发生发展过程，大致可分为早、中、晚三期。
（1）休克早期：此期机体处于应激状态，患者表现为烦躁不安、恐惧、精神紧张，但神志清醒，面色和皮肤稍苍白或轻度发绀，肢端湿冷，大汗，心率增快，可伴恶心和呕吐，血压正常甚至可稍高于或低于正常，但脉压变小，尿量减少。
（2）休克中期：随着休克症状进一步加重，患者表情淡漠，反应迟钝，意识模糊或欠清，全身软弱无力，脉搏细速或不能扪及。心率＞120次/分，收缩压＜8.0 mmHg，脉压＜20 mmHg，面色苍白、发绀、皮肤湿冷甚至出现大理石样花纹。尿量＜17 mL/h或无尿。
（3）休克晚期：此期属于休克的难治期。可出现弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭的症状。前者可引起皮肤、黏膜甚至内脏的出血，后者则表现为急性肝、肾和脑等重要脏器功能障碍及衰竭的相应症状。
3.既往病史
若发现可能致病的病因有较大意义。以急性心肌梗死为例，本病常发生在中老年人群，常有心前区剧痛，可持续数小时，可伴恶心和呕吐、大汗、严重心律失常和心功能不全病史，既往甚至因急性供血不足导致脑卒中等。少数患者有多次心肌梗死病史。
（二）体格检查
1.一般情况
休克早期神志清楚，烦躁不安，中、晚期意识模糊甚至嗜睡昏迷，表情淡漠，反应迟钝。软弱无力。
2.生命体征
血压正常，也可稍高于或低于正常，但脉压变小，中、晚期血压明显下降，收缩压＜80 mmHg，甚至测不出，脉压＜20 mmHg。脉搏细速或不能扪及，心率常超过120次/分。
3.皮肤、黏膜
面色苍白，口唇和肢端发绀，皮肤湿冷，当发展到弥散性血管内凝血（DIC）时，可有广泛皮肤、黏膜的瘀点和瘀斑。
4.心脏体征
心浊音界轻到中度扩大，第1心音低钝，可有第3或第4心音奔马律，若并发乳头肌功能不全或是腱索断裂，在心尖区可出现粗糙的收缩期反流性杂音；并发室间隔穿孔者，在胸骨左缘第3、第4肋间出现响亮的收缩期杂音，双肺底可闻及湿啰音。
5.其他
当休克进展到重要器官功能障碍时，有相应的临床体征。
（三）门诊资料分析
1.血常规
白细胞增多，一般在（10～20）×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或是消失。血细胞压积和血红蛋白增高常提示血液浓缩。并发DIC时，血小板进行性降低，出、凝血时间延长。(https://www.daowen.com)
2.尿常规和肾功能检查
尿量减少，可出现蛋白尿，红、白细胞和管型。并发急性肾衰竭时，尿比重先偏高后偏低，最后固定在1.010～1.012，血尿素氮和肌酐增高，尿/血肌酐比值常降至10，尿渗透压降低，使尿/血渗透压之比＜1.5，尿/血尿素比值＜15，尿钠可增高。
（四）继续检查项目
1.心电图检查
心电图对急性心肌梗死的诊断帮助颇大，典型者常有病理性Q波，ST段抬高和T波倒置。但应注意，约20％～30％急性心肌梗死无上面的变化，须结合临床表现和其他有关检查做出诊断。一般认为，心电图对急性心肌梗死诊断的敏感度和特异度均为80％左右，故凡遇到不明原因休克，均应常规做心电图检查，以排除心肌梗死。
2.血清酶学检查
血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）、LDHI、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）均明显增高，尤以CK和CK-MB的特异度和敏感度均极高，分别达100％和99％，其升高幅度和持续时间有助于判断梗死范围和严重程度。
3.心肌结构蛋白
血清肌红蛋白在发病2～3 h内增高，对早期诊断心肌梗死颇有价值，其增高幅度与梗死范围呈正相关。血清肌凝蛋白轻链Ⅰ和轻链Ⅱ在急性心肌梗死是明显增高。心肌特异性肌钙蛋白cTnT和cTnI在心肌梗死早期（3～4 h）即呈阳性，且持续1～2周，其值与梗死面积呈正比。
4.血清电解质、酸碱平衡及血气分析
血清钠可偏低，血清钾高低不一，少尿时血清钾可明显增高，休克早期可有代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，中、晚期常为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。pH降低，氧分压和血氧饱及度降低，二氧化碳分压增加，乳酸水平与缺氧程度呈正相关。
5.弥散性血管内凝血（DIC）检查
当休克晚期并发DIC，血小板数量进行性下降，功能异常，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低，全血凝固时间＞10 min，凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ都减少。间接证据还有FDP测定、3P试验等。
6.微循环灌注情况检查
（1）皮肤和肛门的温差：分别测定皮肤和肛门的温度，正常情况下前者比后者低0.5℃左右，休克时皮温下降，而肛温不下降甚至升高，二者温差增大，当温差＞1.5℃，则往往表示休克严重，当＞3℃时表示微循环已处于严重衰竭状态。
（2）眼底和甲皱检查：眼底检查可见小动脉痉挛和小静脉扩张，严重时出现视网膜水肿。甲皱检查可见毛细血管内充盈时间延长等。
（3）血细胞比容检查：当周围末梢血的血细胞比容比中心静脉血细胞比容高出3％容积时，表明有外周血管明显收缩。
7.X线检查
心肌梗死急性期冠状动脉造影的价值在于：①肯定胸痛的原因，约10％～20％急性心肌梗死患者入院时心电图未能提供溶栓治疗的证据，此时，冠状动脉造影能显示某一心包脏层冠状动脉主干血栓性阻塞，有助于肯定急性心肌梗死的诊断；②明确溶栓治疗后冠状动脉再通情况，后者难以用心电图和血清酶测定加以肯定；③指导机械性介入性疗法（直接PCI或溶栓无效后做补救PCI），为溶血栓疗法、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和冠状动脉搭桥术（CABG）提供资料。下列情况时主张行心肌梗死急性期冠状动脉造影：①心肌梗死诊断不肯定；②严重心肌梗死例如心源性休克，Killip分级Ⅲ级、Ⅳ级；③持续性或复发性心绞痛；④溶性治疗反指征时；⑤计划行PCI疗法。计波摄影和选择性心室造影，对心肌梗死的病情估计有一定帮助。此外，床旁胸部X线检查可发现有无肺水肿、肺瘀血征象，以评价心功能。近年来，通过其他现象技术，对心源性休克的病因鉴别颇有帮助。
8.血流动力学监测
由于泵衰竭的血流动力学改变出现于临床和X线改变之前，因此及时地监测可以得到各项精确的参数，为早期诊断和治疗提供依据。此外，也为治疗效果和估计预后提供依据。监测项目包括心率、呼吸、肺毛细血管楔压（PCWP）、尿量改变、心排血量、动脉压、中心静脉压等。
9.其他检查
视需要可做超声心动图、放射性核素心肌显像等有关检查。