通过闭塞段的技巧
CTO病变PCI失败最主要的原因是导丝或球囊不能通过闭塞段，约占全部失败病例的90％以上。除术者的手法和经验外，适当选择器械、合理应用特殊技术有助于提高囊通过闭塞段的成功率。
（一）器械选择
1.指引导管
原则上应选择强支撑力的指引导管，如XB、EBU、Amplatz等，必要时选用双层套接指引导管（如5 F指引导管套在6 F或7 F指引导管腔内的“子母型”指引导管）。左前降支（LAD）病变首选Voda、左XB、EBU，支持力不够时可选左Amplatz；左回旋支病变首选左Amplatz、XB、EBU，主动脉根部扩张或JL4.0顶端指向LAD则选JL5.0、EBU；右冠状动脉（RCA）病变首选右XB、EBU或左、右Amplatz。对较简单的CTO病变，指引导管的外径以6 F或7 F为宜，可防止导丝远端受阻时在较大指引导管腔内拱起，而且远端较细的指引导管有利于在必要时深插入冠状动脉内以便增加主动支持力。对病变复杂、需要较强支撑或需要在同一指引导管内插入双套球囊或支架导管时，应选用7 F或8 F外径指引导管。
2.指引导丝
指引导丝（简称导丝）的选择是影响CTO病变PCI成败的关键。理想的CTO介入治疗导丝应具有一定硬度，在阻塞段中可被灵活旋转，不易进入内膜下，易穿过CTO病变两端的纤维帽，但目前尚无任何一种用于CTO完美无缺的导丝。影响导丝性能的主要特征包括硬度、头端形状、涂层性质等，不同材质和结构的导丝在PCI术中表现出的扭矩反应、触觉感受、推进力、支持力、可操控性、尖端塑形和记忆能力也大相径庭。
硬度越大的导丝越容易穿透坚硬病变，但并非所有病变都需选用硬导丝，有些简单CTO甚至采用较软导丝即可开通。初学者通常首选中等硬度导丝，失败后可渐次提高导丝硬度，技术熟练者可首选较硬导丝或在中等硬度导丝失败后直接选用硬或超硬导丝，以节省手术时间和减少器材消耗。
亲水涂层导丝的优点在于推进时阻力小、容易循新生毛细血管或微孔道到达远端真腔，尤其适合于摩擦力较大的病变；其缺点是操纵性差，导丝常沿阻力最低的路径前进，易进入CTO近端分支或主支血管内膜下，触觉感知亦较差，即使进入假腔仍能前进较长距离而无明显的阻力感，易于造成更大的假腔，也容易穿入细小分支或滋养血管而造成穿孔。亲水导丝常适用于闭塞段近段无分支开口、病变长度＜20 mm、闭塞残端呈鼠尾状及有微孔道的CTO病变。闭塞段或其近端血管有严重迂曲的病变可首选亲水导丝。硬的亲水导丝较其他导丝更容易进入内膜下或造成穿孔，不推荐初学者使用。
非亲水涂层导丝的优点是触觉感知较好，有利于术者以微细动作精确操纵导丝穿过纤维钙化或存在桥侧支的病变。但其寻径能力不如亲水导丝，需要术者有较强的操控能力。目前常见的非亲水导丝均为头端缠绕型导丝，如Cross IT系列、Miracle系列、Conquest系列等，均适用于血管残端呈齐头或仅存在较小的鼠尾形态、长度＞20 mm且较硬的病变。在具体临床选用时几种非亲水涂层导丝之间有一定差别，有学者根据临床经验和操作体会总结于表10-2。
表10-2 缠绕型指引导丝的病变适应证
CTO病变PCI常需根据不同的病变特征，手术步骤选用不同的导丝，因此PCI过程中可能需要更换几种导丝。大部分病例可首选Cross IT 100～200、Miracle 3～4.5 g、Pilot 50和Whisper。如CTO血管扭曲或钙化则宜选用PT2 MS、PT Graphix Intermediate、Pilot50、Whisper或Crosswire NT等亲水导丝。普通导丝通过失败后换用更硬的非亲水导丝（如Cross IT 300～400）或亲水导丝（如Shinobi或Shinobi Plus，Pilot 150～200），仍有30％～60％通过的概率。硬度更高的非亲水导丝除可选用Cross IT 300～400之外，还可选用近年日本Asahi公司生产的CTO专用导丝Conquest 9g、Conquest pro 9g、Conquestpro12g及Miracle 6～12g等。
3.球囊
球囊的作用在于帮助导丝通过CTO病变（借助球囊快速交换导丝，改变导丝尖端形状、提高导丝硬度及在病变段内的操作能力，便于其跨越病变，并证实导丝在真腔）和扩张病变。常选单标记、整体交换、直径1.25～1.5 mm、外形小的球囊，如Maverick，Sprinter、Rujin等。熟练术者对预计成功率较高的病变可直接选用1.5～2.5 mm小直径快速交换球囊，如Maverick、Sprinter、Rujin、Voyager等。
4.其他新型器械
近年日本及欧美研发了许多新型器械以提高开通CTO的成功率，如Safe Cross光学相干反射系统、Frontrunner导管系统、CROSSER导管系统、Venture导丝控制导管（StJude）、Tornus螺旋穿透导管等，对常规方法不能开通的CTO，使用上述器械后额外有50％～85％的机会通过闭塞段。但是上述器械的价格均较昂贵、临床应用经验不多，尚未在临床广泛推广，其有效性、安全性及效价比还有待进一步观察。
（二）操作技巧
1.穿刺方法
要求动脉穿刺安全顺利。如病变复杂、手术过程又不需要置入大直径的器械时，通常用6 F指引导管。需要双侧冠状动脉造影时同侧或对侧股动脉或桡动脉可插入4～5 F动脉鞘。对髂动脉高度迂曲者可插入长鞘。
2.术前造影(https://www.daowen.com)
选择合适的体位充分暴露病变对开通CTO病变非常重要。下述影像信息对评价CTO病变成功率十分必要：CTO是否位于血管口部或远端；与最近的分支血管的关系；是否存在钙化；阻塞类型（鼠尾状或刀切状）；闭塞长度；CTO病变近端是否存在高度迂曲；是否存在桥侧支等。血管造影机的“放大”功能（Zoom）对分析信息有助。某些CTO病变行同步双侧冠状动脉造影是评价病变长度的最好方法。
3.导丝尖端塑形的方法
可根据病变形态将导丝尖端塑成不同的弯度：①渐细和同心状的断端，做成约30°角小J形弯曲以利于导丝通过CTO病变，J形头部分的长度接近参考血管直径。②渐细和偏心的断端，增大J形角度（约50°）及长度（较参考血管直径长约1/3），有利于通过CTO病变。③刀切状（齐头）的断端，需要30°小角度和较长的J形（较参考血管直径长约1/4～1/3）。
4.导丝通过CTO病变的方法
逐渐递增导丝硬度。可将快速交换球囊、微导管或OTW球囊其中之一送至CTO闭塞段的近端处，以增加导丝支撑力，利于其通过病变近端纤维帽，但应注意除非已确认导丝走行在真腔内，不要轻易将球囊或微导管送至闭塞段内。球囊辅助下应用硬导丝的技术可增高导丝穿透血管壁的危险，需要术者有丰富经验及很强的控制远端导丝的技术。导丝在CTO中段行进时可顺时针和反时针≤90°旋转，同时缓慢推送导丝。如果CTO病变长、弯曲、超过3个月、含有钙化的混合性斑块，并有明显的负性血管重塑，则导丝通过的难度较大。触到动脉壁时可能阻力感减小，此时应将导丝退回至CTO近端换成另外的通路推进，或换为另一条导丝重新送入。在保证导丝在真腔内行进的前提下，可小心加用球囊辅助以利于通过病变。如无近端纤维帽或闭塞时间较久的CTO，则可能存在远端纤维帽。此时导丝的选择同近端存在纤维帽的CTO，有时需要更换导丝。如通过困难，可≤180°旋转导丝，并最好做一次穿刺动作以设法使导丝通过远端纤维帽。
5.检测远侧导丝位置的方法
导丝穿过CTO病变全段之后，应当被较易推进且进入远端真腔血管内。需用至少2个不同体位投照检测导丝位置并确定导丝不在分支。如不能确定导丝是否在真腔，或球囊不能通过病变而必须用旋磨术，或应用加强型硬导丝（尤其是应用球囊支持）时，则必须应用对侧造影或OTW球囊行中心腔造影来检测远端导丝的位置，以确保导丝在真腔内。其他判断导丝位于真腔的方法还包括多体位投照；导丝穿过闭塞段时的突破感；导丝推送顺畅、转向灵活且回撤后仍能按原路径前进（进入心包腔则走行无定路）；导丝尖端塑形存在（不变直）且可进入相应分支；球囊易通过病变等。
6.球囊通过与扩张
如果指引导管的支撑力良好，球囊的通过与扩张均比较容易。先选择尖端超细的1.25～2.5 mm直径球囊，球囊可被扩张至“命名压”或以上。如CTO长度超过20 mm，则最好应用长球囊。扩张之后原先消失的远端血流可被显示，但常较细小，系因缺乏长期灌流所致的负性血管重塑，需要冠状动脉内注射较大剂量的硝酸酯类以恢复远端血流。有时需要再次球囊扩张以使新开通后的血管变粗。如球囊通过失败，可试用以下方法：①改善指引导管的支撑力。交换器械时可将第二条0.035 in或0.014 in导丝置于指引导管内主动脉的部位，以加强指引导管支撑力。②检测导丝远端位置后应用旋磨术，需要送入较硬旋磨专用导丝，1.25～1.5 mm直径的磨头足以扩大血管腔并改善斑块的顺应性。③采用Tornus导管辅助球囊通过。④多导丝挤压斑块使导丝周围腔隙变大。如球囊通过病变后扩张失败，可尝试用双导丝球囊、切割球囊、乳突球囊或耐高压（30 atm）非顺应性球囊扩张，或采用旋磨术。
7.高级技巧
在常规方法失败后可尝试采用下列技巧，有助于提高PCI成功率，但部分技术较常规方法的风险更大，仅适用于操作熟练和经验丰富的术者。
（1）平行导丝或导丝互参照技术：“平行导丝技术”是指当导丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试从其他方向进入真腔，避免再次进入假腔。“导丝互参照技术”与“平行导丝技术”原理相近，以第1根进入假腔的导丝作为路标，调整第2根导丝方向；如第2根导丝亦进入假腔，则以其为参照，退回第1根导丝重新调整其尖端方向后再旋转推进，如此反复，两根导丝互为参照，直至进入真腔，必要时可用3条导丝互为参照。
（2）双导丝轨道技术：PCI过程中向 CTO病变远端插入两根导丝，为球囊或支架顺利通过病变提供轨道；或向另一非CTO血管插入另一根导丝，与单导丝相比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引导管更为稳定。向同一病变血管内插入双导丝可使迂曲或成角的血管变得略直，因而促进支架通过钙化成角病变或近端的支架，在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤。因此“Buddy导丝技术”适用于成角或迂曲病变、近端已经放置支架的病变、纤维化钙化病变以及支架内再狭窄病变。
（3）多导丝斑块挤压技术：用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败时。保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，使CTO病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤压技术的特点是较为安全、效果好，且受血管本身条件限制少，对设备要求不高。对于多数CTO病变，在开通时使用的导丝常≥2根，因此使用此方法通常不会明显增加患者的经济负担，是一项安全且效价比高的新技术。
（4）逆向导丝技术：适用于正向导丝通过病变困难且逆向侧支良好的病例。在微导管或球囊支持下由对侧冠状动脉插入导丝（多为亲水滑导丝），经逆向侧支循环到达闭塞段远端。此时可将逆向导丝作为路标，操控正向导丝调整其方向从病变近端进入远端真腔，亦可采用逆向导丝穿过病变远端纤维帽到达病变近端，与正向导丝交会。特定条件下应用“逆向导丝技术”可提高CTO介入治疗的成功率，如某些CTO斑块近端存在不利于CTO介入治疗成功的形态学特点，或近端纤维帽较硬使导丝难以通过，而远端斑块可能较松软，导丝易于通过。“逆向导丝技术”的另一优势是，即使逆向导丝进入假腔（内膜下），因正向血流方向与逆向导丝行进的方向相反，故病变开通后血管壁受正向血流压力的影响，假腔容易自然闭合。而正向导丝一旦造成假腔，因冠状动脉血流与导丝行进方向一致，可使假腔不断扩大而致血管真腔闭塞。虽然“逆向导丝技术”在特定条件下有较大的应用价值，但因其技术难度大，耗材多，且有损伤侧支血管的风险，因此不应作为PCI的常规技术，在实际应用中应当严格掌握适应证。
（5）锚定技术：指引导管移位或支撑力不足是球囊不能通过闭塞段的主要原因之一。“锚定技术”是指在靶病变近端的分支血管或另一支非靶血管中扩张球囊并轻轻回拖，以此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力，有利于球囊或支架通过病变。“锚定技术”适用于预计球囊或支架通过比较困难的病变，需采用外径6 F以上的指引导管。潜在的风险包括导管损伤靶血管口部、锚定球囊损伤分支血管等，因此回拉球囊前应操纵指引导管使其同轴并处于安全位置，锚定球囊应尽量采用低压扩张。以上技术称为“分支锚定技术”。在CTO近端无分支的情况下，也可采用“主支锚定技术”，即在CTO病变近端扩张球囊的同时推进硬导丝，适用于病变坚硬而指引导管支撑力不够的近端CTO病变。
（6）内膜下寻径及重入真腔（STAR）技术：在球囊支持下操纵导丝（通常为亲水滑导丝）进入内膜下造成钝性撕裂，导丝在内膜下行进直至进入远端真腔，然后在内膜下空间行球囊扩张并置入支架。“STAR技术”的优点是在常规技术失败后较快地经内膜下进入远端真腔，可提高成功率，但缺点是容易损伤远端分支、穿孔风险较大、再狭窄发生率高等。“STAR技术”适用于主要分支远离CTO的病变（如RCA病变），不适合用于分支较多的LAD病变，置入支架应尽量采用药物洗脱支架（DES）。“STAR技术”仅作为常规方法失败后的补救措施，初学者慎用。
（7）血管内超声指导导丝技术：在有分支的情况下，可用血管内超声（IVUS）确定CTO病变的穿刺入口。PCI术中一旦导丝进入内膜下假腔且尝试进入真腔失败时，可采用IVUS定位指导导丝重新进入真腔，但此时需先用1.5 mm小球囊扩张假腔，IVUS导管才能进入内膜下。此方法可导致较长的夹层，可损伤大分支，并有引起穿孔的风险，仅作为常规方法失败后的应急手段，初学者慎用。
（8）控制性正向和逆向内膜下寻径（CART）技术：采用正向和逆向导丝在CTO病变局部造成一个局限的血管夹层，便于正向导丝进入远端真腔。具体操作过程如下：首先，将正向导丝从近端血管真腔进入CTO，然后使其进入内膜下，有经验的CTO介入医师可以从导丝头端或导丝前进时阻力减小判断导丝进入内膜下。然后从对侧冠状动脉在微导管或球囊支持下逆向插入导丝，经间隔支的侧支循环送至CTO病变远端。将逆向导丝从远端真腔插入CTO，然后进入内膜下，随后用直径1.25～1.3 mm的小球囊以2～3 atm扩张间隔支，其后沿逆向导丝进入内膜下并扩张球囊。扩张后将球囊撤压并留置于内膜下以维持内膜下通道开放。通过上述步骤，正向和逆向的内膜下空间很容易贯通，正向导丝得以循此通道进入远端真腔。“CART技术”操作方法较复杂，与“STAR技术”相比其优点在于可使内膜下撕裂仅限于闭塞段内，避免了损伤远端大分支的风险。与STAR及IVUS指导导丝技术一样，此技术也需在闭塞远端的血管内膜下扩张球囊，有造成穿孔的危险，不宜作为常规手段，仅用于常规技术开通比较困难和解剖特点比较适合的病变。