裸金属支架时代的支架置入指征
球囊扩张支架的操作原理是：金属支架被预先压缩在折叠好的球囊导管上，通过导丝和指引导管将预装好的球囊支架送到病变部位，在透视下准确定位支架，然后通过压力泵充盈球囊，使支架充分扩张并支撑在血管病变部位。这种支架具有操作简单、通过性好、脱载率低、定位准确和支撑力强等优点。
裸金属支架时代，在国外多数医疗机构的心脏介入治疗中心，采用支架置入手段治疗冠心病的比例在80％左右，而国内由于受各个医疗机构介入医师的经验、技术及设备状况差异较大的限制，一些到没有实施介入手术条件或条件欠缺的医疗机构就诊的冠心病患者，常常被转往大的心脏介入中心接受支架置入治疗，因此在大的心脏介入中心，支架的使用率高达95％以上。由于支架置入可有效解决PTCA夹层引起的急性冠状动脉闭塞、冠状动脉弹性回缩和提高冠状动脉长期开通率的作用，加之心脏介入医师技术和经验不断积累完善、有效抗血小板药物的不断发展和广泛应用、支架设计和制作工艺的不断改进以及患者对支架治疗冠心病的观念的改变，支架的使用越来越广泛，冠状动脉内支架置入的指征也在不断扩大。然而，冠状动脉支架置入也有其局限性和并发症。作为术者，要时刻从患者能否获益或获益是否最大角度出发，让支架置入真正成为救治患者并改善患者生活质量的一种治疗手段。
（一）处理PTCA后急性血管闭塞或夹层
被扩张段冠状动脉夹层和继发性血栓是PTCA后急性冠状动脉闭塞的主要原因。在冠状动脉内支架问世以前，对这类严重并发症的处理方法是采用灌注球囊长时间低压贴靠或进行紧急冠状动脉搭桥手术。由于病变部位血管内膜撕裂是PTCA发生作用的主要机制，因此，如何处理好扩张不够导致弹性回缩和扩张过度导致严重夹层就成为PTCA操作者必须很好把握的重要问题之一。
1987年，Sigwart等首先报道了使用Wallstent自扩张支架的经验。随后，数种球囊扩张支架陆续应用于临床，均取得了满意结果。在PTCA的血管病变部位置入支架，由于支架的支撑作用，使得血管弹性回缩情况大大降低；其次，支架使得发生夹层部位的血管内膜与中膜贴靠更好，从而减少和防止了内膜下血栓形成的发生，降低了PTCA后急性冠状动脉闭塞率。
在PTCA中出现下列情况时，提示单纯球囊扩张效果不好、发生急性冠状动脉闭塞的可能性较大或者远期再狭窄率高，应置入支架加以预防：①血管壁弹性回缩造成PTCA后管腔直径残余狭窄＞30％；②严重血管夹层；③血管病变处存在血栓影或管腔内膜不光滑，前向血流缓慢；④多次球囊扩张后患者仍然存在持续性心绞痛或心电图提示有心肌缺血；⑤无保护左主干PTCA后；⑥主要冠状动脉开口病变PTCA后。
在置入支架前，应首先明确如下问题：①造成急性冠状动脉闭塞的主要原因是血管夹层还是血栓形成。如果是前者，应尽快置入支架；如果是后者，置入支架后有可能诱发新的血栓形成，使病情恶化。应该在支架置入的同时或先后进行溶栓、抽吸血栓和有效的抗血小板治疗。②发生急性闭塞的冠状动脉病变处是否存在严重的冠状动脉痉挛。严重的冠状动脉痉挛一方面造成支架通过病变困难，另一方面影响对支架参数的正确选择。因此，当判断此情况存在时，应先向冠状动脉内注射硝酸甘油100～200μg，缓解冠状动脉痉挛，恢复冠状动脉的实际管腔。
（二）预防近、远期再狭窄的发生
靶病变再狭窄是制约PTCA技术广泛应用和发展的主要原因。冠状动脉内支架问世以前，临床上曾探索过很多预防、抑制和减轻再狭窄的措施，包括药物治疗、冠状动脉内放射治疗和激光治疗等，但效果并不理想。
理论上，对在体血管壁的任何损伤都会引起内膜增生性修复反应，如果这种非特异性组织增生反应过度，就会造成再狭窄。对机体组织而言，冠状动脉内支架一方面是一种异物，另一方面在支架置入过程中会造成不同程度的血管内膜损伤。因此，在置入支架后即开始出现血管壁对异物刺激的增生反应和血管对损伤产生的修复反应，表现为血管内膜的增生、中层平滑肌细胞的增生和迁移，而且这种血管内膜和中层平滑肌细胞的增生反应程度与血管壁损伤的严重程度有关，在哺乳动物，则损伤程度越重，修复反应越强烈。
随着大量随机临床试验的完成，越来越多的证据表明，对经过选择的冠状动脉病变，支架置入可使PTCA术后的再狭窄率显著下降，对于复杂病变和再狭窄风险高的病变，PTCA后置入支架是非常必要的。这些病变包括大血管开口病变、弥漫性长病变、成角病变、钙化病变、完全闭塞病变、严重偏心病变、分叉病变、溃疡病变、PTCA后再狭窄病变以及旋切/旋磨后的病变。
冠状动脉内支架的抗再狭窄作用主要是通过增加有效管腔面积来实现的，除了少数特制的支架如放射支架、涂层支架外，大多数普通支架本身对血管的再狭窄过程并无抑制作用。研究结果表明，PTCA后，血管壁的弹性回缩可使PTCA获得的最大管腔损失50％以上，置入支架可将这种损失减少到小于8％。
（三）处理冠状动脉桥血管的狭窄病变(https://www.daowen.com)
冠状动脉动脉搭桥术后，因桥血管或桥血管吻合口部位发生狭窄或闭塞而再次发生心绞痛的治疗较为困难。早期曾经采用再次搭桥术进行处理，但手术难度较大，并发症和病死率较高，患者难以接受。裸金属支架时代，对这类病变的处理，只要技术上可行，应首选PTCA后支架置入术。
冠状动脉动脉搭桥术后早期（＜30天）发生心肌缺血，通常是桥血管血栓形成所致，可发生在大隐静脉桥和动脉桥，应在积极抗血小板的前提下尽早实施介入治疗；如缺血发生在术后1～12个月，其病因通常是吻合口附近的桥血管发生狭窄，这段吻合口狭窄（无论是动脉桥还是静脉桥）对球囊扩张反应较好，只要技术上可行，应首选PTCA后支架置入术，对大隐静脉桥血管实施介入治疗时，可因为斑块脱落等原因造成桥血管血流减慢，常可导致血栓形成、远端血管栓塞和急性心肌梗死发生，远端保护装置能降低远端血管栓塞的并发症，建议在介入治疗时应用远端血栓保护装置；冠状动脉动脉搭桥术后1年以上发生的缺血，通常提示桥血管或（和）自体冠状动脉发生了新的狭窄病变，对于自体冠状动脉的病变，只要技术上可行，应首选PTCA后支架置入术，对于桥血管病变的介入治疗要充分评价患者的获益后做出决定。
（四）冠状动脉内支架置入的具体适应证
药物洗脱支架问世以前，多数冠心病介入治疗专家认为，在下列情况下实施冠状动脉内支架置入具有较好的危险/利益比。
（1）球囊成形术后明显弹性回缩或残余狭窄＞30％的病变。
（2）急性血管闭塞或接近闭塞的病变（如严重夹层、血栓等）。
（3）大隐静脉桥血管的狭窄病变。
（4）左主干和主要冠状动脉开口部狭窄病变。
（5）直径较大的血管的局灶性狭窄病变。一般认为，对于直径＞3 mm的血管置入支架能明显降低再狭窄率。
（6）直径较大的血管再狭窄病变，尤其是经单纯PTCA、旋切/旋磨和支架治疗后的再狭窄病变。
（7）急性心肌梗死的罪犯血管病变。
（8）严重影响心脏功能的重要血管的狭窄病变，如左前降支和优势右冠近段的病变。
（9）术者认为需要置入支架处理的其他病变。