【讨论】

术前分析如下。

（1）根据胸痛中心处理流程，03：56入门后6分钟心电图确诊，患者无肺部啰音及心力衰竭、心脏休克表现，SpO2 99％，无呼吸机支持指征，直接急诊手术，05：08指引导丝通过病变，入院至球囊扩张（D2B）时间68分钟。

（2）胸痛2～3小时，即出现肌钙蛋白I升高30倍，心电图呈现V1～V5、ST均抬伴相应R波丢失，考虑心肌梗死范围较广，为LAD病变并前降支中段以上病变，范围较广泛，第一时间开通LAD血管可大大降低急性肺水肿、心源性休克、室颤等风险，立即手术。

（3）即便能第一时间开通LAD恢复血运，但大范围前壁心肌梗死，需谨防左室室壁瘤形成及二尖瓣乳头肌功能不全及断裂，甚至术中左心衰竭加重、左室游离壁破裂、心肌梗死后综合征风险，不过尽早开通血管恢复血运可降低并发症的发生。

临床治疗措施如下。

（1）急诊冠状动脉介入血运重建治疗，术中证书LAD中段闭塞、血栓负荷较重，再灌注后血流TIMI 3-级，予以溶栓剂注射后血流恢复3级，LAD中段为IAR血管，病变处斑块负荷较重，跨D1的病变，D1口极重度狭窄，分别予以D1口球扩及LAD病变处斑块旋切，植入支架两枚。LCX为non-IRA，未干预。

（2）术中示LCX较小，LAD承载了大范围左室及室间隔甚至后壁及部分左房的供血，LAD极其重要，术后3小时复查cTnI＞80 ng/L，心脏彩超四腔心切面见室间隔靠前壁心尖段明显向右室面向外凸出，心电图见胸导联T波广泛深倒及R波丢失、ST段抬高仍未回落，均提示室壁瘤形成可能性大，予以诺欣妥、倍他乐克、达格列净口服减轻心脏负荷及抑制心室重塑治疗。(https://www.daowen.com)

（3）干预危险因素，后续明确了高血压、糖尿病及高血脂诊断，分别药物干预及健康指导。

治疗结果如下。

（1）经过第一时间积极开通IRA血管，大大降低了其死亡及心力衰竭风险，术后左室收缩力尚可，心力衰竭症状及指标升高均不明显，最高NTBNP 652 ng/L。动态心电图未见明显室性心律失常。院内控制好血糖、血压控制后出院。

（2）出院后随诊：术后1个月心脏彩超提示四腔心切面左室前壁心尖段、室间隔心尖部基本居中，EF值正常范围，各心腔及瓣膜未见明显病变，防止了室壁瘤的形成。继续密切随访，予以诺欣妥、倍他乐克、螺内酯、达格列净口服，半年后及1年后复查心电图见原胸导联ST段抬高回落，心脏彩超结构恢复正常。患者未诉活动后胸闷气促，无慢性心力衰竭表现，预后良好。

评价：①急性广泛前壁心肌梗死极为凶险，可出现致死性室性心律失常、急性肺水肿、心源性休克、心脏猝死风险，最有效手段仍然是尽早识别并行血运重建，这样才能大大降低上述事件的发生。心电图可早期预判心肌梗死的病情危重程度、术中可能发生的事件，心电图的动态改变及心脏彩超的影像学变化判读可判断并发症及远期预后，指导药物的精准治疗；②关于急性ST段抬高型心肌梗死血运重建策略，2019年新指南指出合并多支血管病变STEMI患者，行IRA血运重建同时，可根据non-IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，该患者LAD为IRA，术中造影LCX细小，虽病变较重，但供血范围较小，据新指南暂无须同时干预；③急性心肌梗死（特别是前降支病变）后导致的心功能不全、心室重塑及室壁瘤形成趋势，尽早并足量使用抑制心室重塑、抑制心脏交感活性及减轻心脏负荷的药物，可明显改善患者的远期预后，防止心脏结构变形。

（吴立昊）