三、全心衰竭
全心衰竭是指左、右心衰竭同时存在的心力衰竭，传统被称之为充血性心力衰竭。全心衰竭几乎都是由左心衰竭缓慢发展而来，即先有左心衰竭，然后出现右心衰竭；也不除外极少数情况下是由于左、右心室病变同时或先后导致左、右心衰竭并存之可能。一般来说，全心衰竭的病程多属慢性。其病理生理和血流动力学特点为左、右室心排血量均降低、体、肺循环均瘀血或水肿伴神经内分泌系统激活。
（一）病因
（1）同左心衰竭（参见左心衰竭）。
（2）不除外极少数情况下有右心衰竭的病因（参见右心衰竭）并存。
（二）临床表现
1.症状
先有左心衰竭的症状（见左心衰竭），随后逐渐出现右心衰竭的症状（见右心衰竭）；由于右心衰竭时，右心排血量下降能减轻肺瘀血或肺水肿，故左心衰竭症状可随右心衰竭症状的出现而减轻。
2.体检
既有左心衰竭的体征（见左心衰竭），又有右心衰竭的体征（见右心衰竭）。全心衰竭时，由于右心衰竭存在，左心衰竭的体征可因肺瘀血或水肿的减轻而减轻。
（三）检查
1.ECG检查
显示反映左心房、室肥厚扩大为主或左右房室均肥厚扩大（见左、右心衰竭）和所患心脏病的相应变化及多种形式的房、室性心律失常，房室传导阻滞、束支阻滞和室内阻滞图形。可有QRS波群低电压。
2.胸部X线检查
心影普大或以左心房、室增大为主，以及与所患心脏病相关的形态变化；可见肺瘀血、肺水肿（左心衰竭），上、下腔静脉增宽和胸腔积液（右心衰竭）。
3.超声多普勒心动图检查
可见左、右心房、室均增大或以左心房、室扩大为主，左室整体和节段收缩功能低下，LVEF降低（＜40％），并可显示与所患心肌、瓣膜和心包疾病相关的解剖和病理生理的特征性改变。
4.心导管检查（必要时）(https://www.daowen.com)
肺毛细血管楔压（左心衰竭时）和中心静脉压（右心衰竭）均增高，分别大于18 mmHg和15 cmH2O。
（四）诊断和鉴别诊断
同左、右心衰竭。
（五）治疗
和左心衰竭一样，全心衰竭治疗的基本目标是减轻或消除体、肺循环瘀血或水肿，增加SV和CO，改善心功能；最终目标不仅要改善症状，提高生活质量，而且要阻止心室重塑和心力衰竭进展，提高生存率。这不仅需要改善心力衰竭的血流动力学，而且也要阻断神经内分泌异常激活不良效应。治疗原则为利尿、扩血管、强心并使用神经内分泌阻滞药。治疗措施如下。
（1）去除心力衰竭诱因。
（2）体力和精神休息。
（3）严格控制静脉和口服液体入量，适当（无须严格）限制钠盐摄入（应用利尿药者可放宽限制），低钠患者还应给予适量咸菜或直接补充氯化钠治疗纠正。
（4）急性失代偿时，给予呼吸机加压吸纯氧和静脉缓慢推注吗啡3 mg（必要时可重复1～2次）。
（5）利尿药：能减轻或消除体、肺循环瘀血或水肿，同时可降低心脏前负荷，改善心功能。可选用噻嗪类如氢氯噻嗪25～50 mg，每天1次；襻利尿药，如呋塞米20～40 mg，每天1次；利尿效果不好者可选用布美他尼1～2 mg，每天1次；或托拉塞米（伊迈格）20～40 mg，每天1次；也可选择以上两种利尿药，每两天交替使用，待心力衰竭完全纠正后，可酌情减量并维持。利尿必须补钾，可给缓释钾1.0 g，1天2～3次，与传统保钾利尿药合用，如螺内酯20～40 mg，每天1次；或氨苯蝶啶25～50 mg，每天1次；也应注意低钠低氯血症的预防（不必过分严格限盐），利尿期间仍应严格控制入量直至心力衰竭得到纠正时。螺内酯20～40 mg，每天1次，作为醛固酮拮抗剂，除有上述保钾作用外，更有拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）的心脏毒性和间质增生作用，能作为神经内分泌拮抗剂阻滞心室重塑，延缓心力衰竭进展。RALES研究显示，螺内酯能使中重度心力衰竭患者的病死率在血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻滞剂基础上再降低27％，因此，已成为心力衰竭治疗的必用药。需特别注意的是，螺内酯若与ACEI合用时，潴钾作用较强，为预防高钾血症发生，口服补钾量应酌减或减半，并监测血钾水平和肾功能。螺内酯特有的不良反应是男性乳房发育症，伴有疼痛感，停药后可消失。
（6）血管扩张药：首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），除扩血管作用外，还能拮抗心力衰竭时肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活的心脏毒性作用，从而延缓心室重塑和心力衰竭的进展，降低了心力衰竭患者的病死率27％，是慢性心力衰竭患者的首选用药，可选用卡托普利、依那普利、贝那普利、赖那普利和雷米普利等，从小剂量开始渐加至目标剂量，如：卡托普利6.25～50 mg，每天3次；依那普利2.5～10 mg，每天2次。不良反应除降低血压外，还有剧烈咳嗽。若因咳嗽不能耐受时，可换用血管紧张素Ⅱ-受体（AT-1）拮抗剂，如氯沙坦12.5～50 mg，每天2次，或缬沙坦40～160 mg，每天1次。若缺血性心力衰竭有心肌缺血发作时，可加用硝酸酯类如亚硝酸异山梨酯10～20 mg，6小时1次，或单硝酸异山梨醇10～20 mg，1天2～3次；若合并高血压和脑卒中史可加用钙通道阻滞药如氨氯地平2.5～10 mg，每天1次。历史上使用的小动脉扩张剂，如肼屈嗪，α1-受体阻滞剂，如哌唑嗪不再用于治疗心力衰竭。服药期间，应密切观察血压变化，并根据血压水平来调整用药剂量。
中、重度心力衰竭时可同时应用硝普钠或酚妥拉明或乌拉地尔静脉滴注（见左心衰竭），心力衰竭好转后停用并酌情增加口服血管扩张药的用量。
（7）正性肌力药：轻度心力衰竭患者，可给予地高辛0.125～0.25 mg，每天1次，口服维持，对中、重度心力衰竭患者，可短期加用正性肌力药物，如静脉内给去乙酰毛花苷注射液、多巴酚丁胺、多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农或米力农（见左心衰竭）等。
（8）β-受体阻滞剂：能拮抗和阻断心力衰竭时的交感神经系统异常激活的心脏毒性作用，从而延缓心室重塑和心力衰竭的进展。大规模临床试验显示，β-受体阻滞剂能使心力衰竭患者的病死率降低35％～65％，故也是治疗心力衰竭之必选，只是应在心力衰竭血流动力学异常得到纠正并稳定后使用，应从小剂量开始，渐渐（每周或每2周加量1次）加量至所能耐受的最大剂量，即目标剂量。可选用卡维地洛3.125～25 mg，每天2次，或美托洛尔6.25～50 mg，每天2次，或比索洛尔1.25～10 mg，每天1次。不良反应有低血压、窦性心动过缓、房室传导阻滞和心功能恶化，故用药期间应密切观察血压、心率、节律和病情变化。
（9）支气管解痉：对伴有支气管痉挛或喘鸣的患者，应用酚间羟异丙肾上腺素（喘啶）或氨茶碱0.1 g，每天3次。
（10）经过上述治疗一段时间（1～2周）后，临床效果不明显甚至出现恶化者，应按难治性心力衰竭处理。