【讨论】

（1）体形偏瘦患者，既往原发性高血压史，突发胸闷痛伴左侧颈肩背部疼痛。肩背部疼痛症状产生的机制可能是心肌缺血时产生的代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈，胸脊髓交感传至丘脑自主神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈胸髓分布的任何部位放射。

（2）需要做好鉴别诊断，因其有原发性高血压史不明原因的背痛需要排除急性A型主动脉夹层，但症状发作非突发性、撕裂样疼痛，以胸闷、压迫感为止，D-二聚体不支持，查体脉搏良好，上肢血压对称，可排除急性主动脉夹层。

（3）对于急性：ST段抬高型心肌梗死，应使用GRACE及TIMI评分，及CRUSADE出血风险评估对患者进行评价。其症状持续虽超过12小时，但根据2019 ESC新指南，未超越48小时，仍有缺血症状及证据，有急诊血运重建指征。注意预防术中、术后急性心力衰竭的发生及心肌梗死并发症，复查检验指标及彩超。

临床措施如下。

（1）风险评估：GRACE评分127分（住院期间死亡率2％～5％，中危；出院后6个月死亡率4.5％～11％，中危），CRUSADE评分3分（低危，出血发生率0.7％）。TIMI评分2分（30天内死亡率2.2％，低危）。(https://www.daowen.com)

（2）启动急诊介入流程，造影示：LAD近中段D1发出后闭塞；干预LAD，血栓负荷较重，予以尿激酶原溶栓术，病变处植入乐普3.0 mm×18 mm支架，未见夹层及撕裂，结束手术。

（3）因其有心肌梗死后心力衰竭症状，NTproBNP 1770 ng/L，予以小剂量利尿剂减轻心脏负荷，术前查Cr 76.4μmol/L，术后72小时查胱抑素C 1.53 mg/L，Cr 165μmol/L，Cr超过26.5μmol/L、且大于基线值的1.5倍。根据《碘对比剂诱导的急性肾损伤防治的专家共识》，使用碘对比剂后72 h内发生的急性肾功能下降，考虑碘对比剂诱导的急性肾损伤，合并非甾体抗感染药、利尿剂的使用，均强化了CI-AKI的致病过程。予以停用利尿剂，根据专家共识水化可有效预防CI-AKI，但治疗CI-AKI 的有效性尚缺乏证据支持，但因其BUN同时升高至11.48 mmol/L，考虑存在利尿剂使用后的血容量不足，遂予以晶体液水化扩容及持续水化24小时，两日后复查Cr下降至81.6μmol/L，NTproBNP亦恢复至291 ng/L，病情恢复正常。

（4）术后继续给予患者强化抗冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗，密切随诊，预后良好，复查肾功能恢复正常。

（吴立昊）