六、支架置入术

1996年发表的慢性冠状动脉闭塞支架术研究（SICCO）随机对比了单纯球囊扩张术和冠状动脉内裸金属支架（bare metal stent，BMS）植入术治疗CTO病变的疗效。结果发现，BMS组患者心绞痛缓解率高于球囊扩张组（57％比24％，P＜0.001），接受BMS治疗者6个月造影随访再狭窄（32％比74％，P＜0.001）和再闭塞（12％比26％，P＝0.058）发生率及300天靶病变血运重建（TLR）发生率（22％比42％，P＝0.025）均低于接受单纯球囊扩张者。GISSOC研究对110例成功行CTO-PCI的患者进行了长达6年的随访，结果表明，接受BMS治疗者无MACE存活率与接受单纯球囊扩张者相比有降低趋势（76.1％比60.6％，P＝0.055 5），而无TLR存活率则显著低于后者（85.1％比65.5％，P＝ 0.016 5）。美国Mayo心脏中心25年CTO-PCI经验表明，支架时代治疗CTO病变的成功率与支架前时代相比并无显著提高，但住院期MACE及1年随访的靶病变血运重建率降低约50％。因此，为防止再闭塞和减少再狭窄发生，CTO病变成功开通后均应置入支架。

尽管冠状动脉内支架的广泛应用显著降低了CTO介入治疗术后发生急性再闭塞的风险，但长期再狭窄率仍高达30％～40％。近年DES在临床得到广泛应用，且已被证实能够降低“真实世界”PCI后的再狭窄率。新近发表的数项临床研究表明，与BMS相比，DES能够显著降低CTO介入治疗后的长期再狭窄率和MACE发生率，初步证实了DES治疗CTO病变的长期疗效和安全性。SICTO研究观察了西罗莫司洗脱支架治疗25例CTO的长期疗效，12个月再狭窄率和MACE发生率均为4％，显著优于BMS时代的结果。Werner等对比了紫杉醇洗脱支架与BMS治疗CTO的效果，接受紫杉醇洗脱支架治疗者12个月造影再狭窄率（8.3％比51.1％，P＜0.001）和MACE发生率（12.5％比47.9％，P＜0.001）均显著低于BMS治疗者。葛雷等报道西罗莫司洗脱支架治疗CTO的长效疗效显著优于BMS历史对照，6个月造影再狭窄率和MACE发生率分别为（9.2％比33.3％，P＜0.001）和（16.4％比35.1％，P＜0.001）。PRISONⅡ研究是迄今发表的唯一的DES治疗CTO病变的随机对照研究，研究共入选200例CTO患者，随机接受西罗莫司洗脱支架或BMS治疗，DES组6个月造影再狭窄率（11％比41％，P＜0.000 1）和MACE发生率（4％比20％，P＜0.001）均显著低于BMS组。上述研究结果表明，DES作为改善CTO病变PCI后再狭窄的一项有效手段，其前景已经初现曙光。但应该看到，上述研究多为注册研究或回顾性分析，不能完全排除因技术进步或支架平台改善造成的疗效差异，因此其临床证据等级不高，目前欧洲心脏协会PCI指南（2005）建议DES治疗CTO病变仅为ⅡaC类适应证。此外，对第一代DES的迟发不良事件如迟发血栓、再狭窄等问题目前仍存在争议，还需要大规模随机临床研究的长期随访结果来明确DES在CTO治疗中的地位。(https://www.daowen.com)

CTO病变的支架置入技巧与非闭塞病变相同，但考虑到CTO病变往往斑块负荷较重、常存在不同程度的钙化，因此应在充分预扩张及多次较大剂量硝酸酯类冠状动脉内注射使血管腔充分扩张之后置入支架。支架直径与参考血管直径的比例以1∶1为宜。支架与病变长度的比值目前无定论，但最好应用单个支架完全覆盖病变，已有报道证实置入单个长支架可产生理想的长期效果，多支架的支架间间隙或重叠可能降低BMS的临床效果。葛雷等报道的一组病例中，DES与病变长度比值为1.8，而作为对照的BMS组中支架与病变长度比值仅为1.2，每病变支架数在DES组为1.4个，BMS组则为1.2个，提示在DES时代有采用长支架或多个支架重叠充分覆盖病变的趋势，但Moschi等报道支架长度是DES治疗CTO病变术后再狭窄的独立危险预测因素，病理研究则表明重叠DES可导致局部血管内皮化进一步受损从而增加再狭窄和血栓风险，因此，即使应用了DES，仍宜选用合适长度的支架，尽量避免多支架重叠置入。此外，DES置入后应以较短的球囊在支架内实施后扩张以使支架充分贴壁，在支架重叠处尤应注意充分后扩张，但应避免后扩张球囊在支架范围之外扩张，以免损伤血管内皮导致再狭窄。