【讨论】

（1）青中年女性，头晕发作为主要症状，头颅血管影像学检查排除了急性脑梗死及颅内动脉狭窄所致缺血性狭窄的可能性，心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞，但仍需要注意需要与神经介导性头晕（晕厥）、耳源性眩晕等相鉴别，但血管迷走性晕厥常以窦性心动过缓伴或者不伴血压降低为主，以一过性房室传导阻滞为表现的少见且该患者为持续时间长的Ⅲ度房室传导阻滞因此可以排除血管迷走性晕厥的可能性。

（2）结合其心动过缓与头晕的关联性发作，后追溯出患者长期头晕、乏力及心慌的病史，结合心电图表现，病因诊断为“Ⅲ度房室传导阻滞引起的症状性心动过缓”（护理记录心率波动于38～55 bpm，心动过缓的程度与头晕症状的轻重呈正相关）。

（3）需要明确是否为其他病因所致的可以恢复的Ⅲ度房室传导阻滞，需要进一步完善相关检查以了解患者是否合并心肌炎，急性心肌梗死，电解质紊乱，服用药物等。其他病因所致的可以恢复的Ⅲ度房室传导阻滞，经心脏彩超、心肌肌钙蛋白、既往否认用药史可以排除。

临床措施如下。

（1）根据2013 EHRA/ESC心脏起搏器和心脏再同步治疗指南，该患者Ⅲ度房室传导阻滞并症状性心动过缓，植入永久性心脏起搏器为Ⅰ类推荐。(https://www.daowen.com)

（2）至DSA，局部麻醉后在临时起搏保护下行双腔永久起搏器植入术，穿刺左侧锁骨下静脉，制作起搏器囊袋，分别经撕裂鞘送入心室主动固定电极和心房被动电极，送心室电极至右室间隔中部偏前位置指向间隔部位，测试起搏参数符合要求后旋出螺旋电极，然后再次测试起搏参数为阻抗1009欧姆，R波感知20.6 mV，阈值0.7 V，调整电极张力，然后送心房被动电极至右心耳部位，测试起搏参数阻抗886欧姆，P波感知8.5 mV，阈值0.5 V，调整电极张力，然后固定电极，连接起搏器，起搏器以VAT模式工作，起搏器型号为Lifetech DDDR双腔起搏器，固定起搏器至皮下囊袋，然后缝合皮下组织和皮肤，碘伏消毒，结束手术。术程顺利。

（3）术后常规按外科消毒换药，起搏器正常工作，患者头晕症状消失。

治疗效果：患者再无头晕、乏力、心慌等症状，精神睡眠良好，术后程控起搏器工作正常。

评价：心脏起搏治疗能从根本上解决患者的症状性心动过缓及高度房室传导阻滞，防止心脏意外事件。除此之外，根据指南、在评估房室传导阻滞患者是否需要植入起搏器时，临床症状所占的比重非主要，因为房室传导阻滞真正可怕的地方在于潜在的心搏骤停的风险；因此在抉择时需要充分评估患者疾病的未来发展轨迹。对Ⅱ度二型和Ⅲ度房室传导阻滞患者植入永久起搏器后，可以明显预防晕厥的发生，延长生存期。

（吴立昊）