钙化病变的影像学评价
1.胸部平片
X线平片不易检出冠状动脉钙化，其准确性较低，仅为42％，仅在高密度及广泛冠状动脉钙化时显示。由于设备、解剖位置的重叠以及心脏瓣膜、锥体钙化的影响，其敏感性低。
2.X线透视
X线影像增强透视，由于其有较高密度分辨力，被广泛应用于临床检出冠状动脉钙化。其检出造成50％狭窄的冠状动脉钙化的敏感性是40％～70％，特异性为52％～95％。Loecker对613例无症状的年轻男性［平均年龄（40±5）岁］进行透视检出的冠状动脉钙化与冠状动脉造影对照，发现对于严重冠状动脉病变的敏感性为66％，特异性为78％，阳性预测值为38％，阴性预测值为92％。透视检出的冠状动脉钙化有助于缺血性与非缺血性心脏病的鉴别，但对于老年人，其重要性减低。观察体位的多少，设备条件，患者体形，解剖结构的重叠等因素的影响，且长时间透视X线剂量较大，因此，透视不能作为临床检出冠状动脉钙化的常规方法。
3.超声心动图
经胸超声心动图或经食管超声心动图对于冠状动脉钙化的检查价值不大。
4.螺旋CT
CT具有较高密度分辨率，是检出组织钙化的有效手段。因此有作者也用常规CT检查冠状动脉钙化。Timins等报告常规CT检出导致显著冠状动脉狭窄的钙化病变敏感性为16％～78％，特异性为78％～100％，阳性预测值为83％～100％，常规CT对钙化病变的显示与冠状动脉造影对比相关性差。螺旋CT的扫描速度有所提高，有人尝试将其用于冠状动脉钙化，但其扫描速度仍不足以消除心脏移动伪影，对于主动脉窦部及瓣膜的钙化与冠状动脉钙化的鉴别认识难题，对于少量钙化难以发现，且亦不能作精确的定量分析，因此不能作为常规在临床应用。
5.电子束CT（EBCT）检查
EBCT的扫描速度达毫秒级，较常规CT大为提高，消除了心脏的运动伪影，易于检出冠状动脉钙化并可作精确的定量，是冠状动脉钙化检查的较佳方法。发现冠状动脉钙化即表明有冠状动脉粥样硬化存在（但并不一定等于有50％冠状动脉狭窄的冠心病存在），冠状动脉钙化记分诊断冠心病的敏感性、特异性与年龄组有关，40岁以下敏感性虽低，但是特异性达100％。50岁以上老年组敏感性虽高，但特异性低。对50岁年龄组以上的患者，如果未发现冠状动脉钙化存在，仅5％病例有冠心病的可能性。对于青年组（50岁以下年龄组）少数病例，特别是有冠心病高危因素，已有临床症状或异常心电图者，可以有无钙化性冠状动脉事件发生。冠状动脉明显狭窄甚至阻塞，而EBCT未见冠状动脉钙化，多见于年轻患者，冠状动脉痉挛或粥样硬化斑块破裂，引起血小板聚集，不完全血栓堵塞，使病变急剧增大，或血栓完全堵塞，因病变时间短而进展快，可无钙化。尽管EBCT检查冠状动脉钙化病变较敏感，但用于冠心病诊断及指导冠心病介入治疗却较少。(https://www.daowen.com)
6.多层螺旋CT（MSCT）
一次扫描可同时获得多幅图像的高空间和时间分辨率的多排螺旋CT问世，通过与回顾性心电门控技术的结合，加之多种图像后处理的功能，在诊断冠状动脉狭窄病变，用于冠状动脉狭窄的定量评价和介入治疗的筛选很重要。检测冠状动脉钙化和斑块等方面具有较高的应用价值，为冠状动脉疾病的诊断开辟了一条新的检查途径，成为临床选择性冠状动脉疾病的筛查、诊断重要影像检查方法之一。MSCT可以显示冠状动脉主干及其主要分支血管近段的粥样硬化斑块，并且根据斑块的密度可大致判断斑块的类型，如软斑块、中间斑块和硬斑块，能可靠地鉴别富含脂质的斑块与富含纤维的斑块，对斑块稳定性的评价有一定帮助。MSCT有可能检出有破裂倾向的软斑块，以便及早给予治疗，预防急性冠状动脉事件的发生。尽管MSCT对冠状动脉斑块的脂核和钙化病变的显示较好，但对斑块组织结构的细微观察如纤维帽厚度等的评价仍有限度。
7.冠状动脉造影术
冠状动脉造影术是常规诊断冠状动脉疾病的主要方法和金标准，在临床上广泛应用。病理研究表明冠状动脉造影所提示的影像与病理解剖结果有很大差异，其原因之一是冠状动脉造影仅能提供被对比剂充盈的管腔，而不能显示管壁的病变，其二是冠状粥样硬化常是偏心性或不规则性斑块，其三冠状动脉在粥样斑块形成时通常发生代偿性扩大。在这些情况下冠状动脉造影不能完全正确诊断病变的存在及其导致的狭窄程度，不能提供病变的详细形态学特征及斑块的主要成分的区别。
8.IVUS
IVUS是应用于临床诊断血管病变的一种新的诊断手段，可显示冠状动脉管腔的断面图像，不仅可显示管壁增厚的状况，尚可提供管腔的结构特征，具有直观、准确等优点，被认为是诊断冠心病新的“金标准”。由于钙质对超声有强烈的反射，超声不能穿透钙质，所形成的声影掩盖其后方的组织结构，因此钙化斑块在IVUS中表现为比血管壁外膜回声强并且后方有清楚的声影，即钙化灶表现为有声影的强回声，而无钙化的纤维斑块表现为无声影的强回声。根据钙化在IVUS图像上的分布范围，可将钙化程度分成0～Ⅳ度。0度：无钙化；Ⅰ度钙化：在90°弧度范围内；Ⅱ度钙化：91°～180°弧度范围内；Ⅲ度钙化：在181°～270°弧度范围内；Ⅳ度钙化：271°～360°弧度范围内。
IVUS能明确病变形态、斑块的组成特征、狭窄程度及对功能的影响，而这些信息对决定治疗方案非常重要。比如定向旋切选择偏心狭窄并且是非钙化的斑块治疗效果较好，而ROTA则对钙化斑块效果更好。严重钙化的斑块最好不用球囊扩张术，因可发生大而深的夹层形成，后者常引起血管闭塞导致急性心肌缺血甚至心肌梗死。即选择合适的技术治疗特定的病变，以期达到更好的效果，尽量减少并发症。
尽管用于冠状动脉钙化病变程度和分类的诊断和评价方法较多，尤其是无创性MSCT在临床也逐步广泛应用，但目前冠状动脉介入诊治中有关钙化病变的程度和概念主要取决于冠状动脉造影和IVUS评价。在冠状动脉病变中造影发现15％病变有不同程度的钙化，IVUS检查发现的阳性率达85％。IVUS较冠状动脉造影评价钙化程度和部位更准确，有更好的特异性和敏感性。两者对照评价见表10-3。
表10-3 冠状动脉造影检测钙化病变的敏感性
