【治疗经过】

2020-10-07 15点55分急诊科首份心电图提示窦性心律，ST、Ⅰ、aVL、aVR、V7～V9弓背上抬0.20～0.50 mV，对应镜像导联ST段下移。16点26分床边cTnI 0.099 ng/mL。结合检验检查结果及患者症状，诊断考虑“急性前壁心肌梗死（左主干闭塞）心源性休克”，急行冠状动脉造影示：LM开口可见溃疡，可见血栓影，次全闭塞；LCX全程弥漫性病变，最重处位于近段，狭窄约60％～75％；LAD开口闭塞，RCA全程弥漫性狭窄约50％～60％，造影结束后穿刺左侧股动脉，植入34 cc IABP导管进行体外反搏，干预LCA，送入6 F JL4指引导管至左冠开口，17：10送入sion指引导丝通过病变至LAD远段，于LM-LAD段植入boston 3.0 mm×23 mm支架以8 atm释放，未见夹层及撕裂，前向血流TIMI 3级，手术顺利。术后转ICU进一步行高级生命支持治疗。ICU期间患者病情逐渐稳定，于10-12转回我科，10-13查NTBNP 2510 ng/L，查血常规：血红蛋白浓度107 g/L，血小板计数82×109/L，红细胞比32.4％，红细胞计数3.26×1012/L，超敏C-反应蛋白63.60 mg/L；降钙素原2.79 ng/mL；肝肾功能正常，电解质：钾3.99 mmol/L；血脂正常范围；甲功三项正常；肿瘤五项基本正常；复查心电图可见V1～V5呈QS型，ST回落至基线。床边腹部彩超示：肝、胆、脾、胰未见明显异常。门静脉流速正常。右肾囊肿（11 mm×10 mm）。左肾及双侧输尿管未见明显异常回声。心脏彩超（图1-11）示：①主动脉瓣区退行性变。②左室舒张功能受损，EF 54％。颈动脉彩超示：①双侧颈总动脉系内中膜增厚伴斑块形成（多发）。②左侧椎动脉舒张期血流反向。双侧颈静脉未见明显异常。10-15肌钙蛋白I 1.85 ng/mL；总蛋白59.6 g/L，白蛋白35.3 g/L，丙氨酸氨基转移酶148 U/L，天门冬氨基转肽酶63 U/L，肾功能正常；大便隐血阴性；10-17急查：降钙素原0.38 ng/mL；白细胞计数7.49×109/L，淋巴细胞百分率9.0％，嗜酸粒细胞百分率9.7％，血小板计数195×109/L，超敏C-反应蛋白35.67 mg/L；D-二聚体1.79 mg/L；10-19胸部CT示：①慢性支气管炎伴感染。②双肺下叶多发肺大疱、支气管扩张。③双肺下叶纤维钙化灶。④主动脉、冠状动脉硬化。10-20复查NTBNP 2350 ng/L，钾（干）4.78 mmol/L；肝肾功能正常。心电图复查较前无明显变化。床边心脏彩超复查示：①主动脉瓣区退行性变并主动脉瓣轻度反流。②左室舒张功能受损。③二尖瓣轻度反流，EF 60％。入院即诊断“急性心肌梗死，心源性休克”，行急诊PCI术，后病情逐渐稳定，继续行强化抗血小板聚集、调脂、抑制心室重塑、抑酸护胃、纠正心力衰竭、补充白蛋白、改善循环等对症支持治疗，患者现病情稳定，症状明显缓解，经上级医师同意，按计划今日办理带药出院。

患者术中过程见图1-12。

图1-11　心脏彩超(https://www.daowen.com)

图1-12　术中所见