七、并发症
过去通常认为CTO病变PCI的风险较小，但事实上临床研究报道其住院期主要不良事件发生率在4％左右，与非完全闭塞病变PCI相近。
1.死亡
发生率＜1％，可能的原因包括术中侧支循环中断、损伤近端血管或主要分支血管、血栓形成、心律失常、空气栓塞及穿孔导致的心脏压塞和失血性休克等。
2.心肌梗死
发生率约2％，多为非Q波心肌梗死，常由开通的靶血管再次闭塞引起，早年多为血管塌陷引起的急性闭塞，支架时代则多为血栓性闭塞所致。由于CTO血管再闭塞后较少引起急性心肌缺血，因此后果多不严重。
3.血管撕裂
多由导丝或球囊进入假腔导致，一旦证实导丝进入假腔，切忌旋转导丝或继续推送导丝以避免穿孔。闭塞段血管的撕裂后果多不严重，如无成功把握可停止手术，如闭塞段已开通则可置入支架。有时也可因导管操作不当或频繁操作导管引起近端血管开口处撕裂，如损伤左主干开口则应及时置入支架或行急诊CABG。
4.穿孔(https://www.daowen.com)
穿孔是CTO病变PCI最常见的并发症之一，可由导丝或球囊走行至血管壁内，误扩张分支血管，以及损伤了连接滋养血管的新生孔道等多种机制而造成。通常冠状动脉造影即可做出诊断，但其后需要迅速用球囊扩张近端以限制血流流向穿孔处假腔，静脉注射鱼精蛋白中和肝素，使活化凝血时间（ACT）尽快降至130秒以下。根据穿孔的解剖部位考虑是否应置入带膜支架封阻破口，根据临床病情决定是否行心包穿刺放血术及自体血液回输等。心包穿刺放血后向心包腔内局部注射鱼精蛋白可能比全身应用鱼精蛋白更有效。绝大多数穿孔，如果仅是导丝穿孔而未行球囊扩张，或患者接受的肝素剂量适当，均可通过药物治疗治愈。少数情况下患者必须急送至手术室行心包切开引流术及CABG。
5.急诊CABG
发生率＜1％，公认的指征是大的边支闭塞、重要血管近端损伤（如左主干）、血管壁穿孔和器械断裂、嵌顿等。器械不能通过闭塞病变或靶血管急性闭塞均不属于急诊CABG的指征。
6.器械打结、嵌顿或断裂
PCI过程中频率交换和重复使用器械、操作不当等可导致各种器械的打结、嵌顿或断裂。操作中应避免同一方向旋转导丝超过180°，发生导丝打结或嵌顿后可小心逆方向旋转导丝，以减少扭转力。经微导管或整体交换（OTW）球囊选择性冠状动脉内注射硝酸酯或钙通道阻滞剂有时可帮助解除器械嵌顿。器械断裂后可通过扩张球囊将器械固定于指引导管内取出，或采用Snare装置抓取，如失败则转外科行CABG或外周血管手术，以便取出断裂在血管中的器械。
7.其他
由于CTO病变PCI通常对比剂用量较大、X线曝光时间长，因此可能导致对比剂肾病和放射性皮肤损害。应尽量选用非离子型等渗对比剂，轻度肾功能不全（内生肌酐清除率30～50 mL/min）者对比剂用量应控制在150 mL以内，如PCI持续2～3小时仍无明显成功迹象者，可停止手术以免对患者造成损伤。对多支病变手术耗时较长者，可考虑分次行PCI，以减少单次对比剂用量和曝光时间。
（王军伟）