阻塞性睡眠呼吸暂停与冠心病、猝死

多个回顾性或横断性研究发现，睡眠呼吸障碍时患冠心病的危险性增加。日本的一项调查发现，OSAHS患者患缺血性心脏病（IHD）的相对危险性是正常人群的1.2～6.9倍；而23.8%的OSAHS患者有IHD。另一个研究发现，重度OSAHS患者中50%患有冠心病，近30%的OSAHS患者在睡眠中出现心肌缺血，尤其是在REM睡眠时。OSAHS并发冠心病的机制可能与下列因素有关：缺氧使冠状动脉内皮受损，脂质沉积于心内膜下；OSAHS患者红细胞增多，血黏度增加，血流缓慢，血小板易在受损内膜表面聚集产生血栓，引起冠状动脉狭窄或闭塞。OSAHS多半存在肥胖、脂质升高和高血压病等冠心病易患因素。由于冠状动脉硬化性心脏病与OSAHS关系密切，故有人认为诊断为冠心病者应常规作睡眠监测以确定有无睡眠呼吸障碍性疾病。夜间打鼾、呼吸暂停与缺血性心脏病有密切的联系。习惯性打鼾者发生心绞痛的概率明显增高，习惯性打鼾者与缺血性心脏病亦有明显的相关性。OSAHS患者夜间频繁发生的心肌缺血与睡眠呼吸暂停和血氧饱和度下降有密切的关系。有证据表明，阻塞性睡眠呼吸暂停发作、低氧血症发生会导致夜间心肌缺血，而经鼻持续气道正压通气治疗OSA能降低夜间心肌缺血的发生。OSAHS患者尽管无冠心病史，夜间快动眼睡眠时心电图出现ST段下移非常普遍，有时伴QRS波幅降低，心率加快。经CPAP治疗后ST段下移现象则消失。流行病学资料表明睡眠呼吸暂停与心肌梗死有关。同时与年龄分布有关，中老年OSAHS患者患冠心病的发病率高。Hung等研究了101位急性心肌梗死患者，结果呼吸暂停指数超过5次/小时者中年人占36%，而年龄超过63岁者则只有4%，对照组为3.8%。提示睡眠呼吸暂停是心肌梗死的独立预测因子，反之，心肌梗死也可能是加重睡眠呼吸紊乱的危险因素。也就是说，心肌梗死会加重周期性呼吸和中枢性呼吸暂停，尤其是在循环时间延长和充血性心力衰竭情况下。但冠心病和心血管药物不是引起OSA的条件。睡眠呼吸暂停与冠心病的关系可能用下列机制来解释：呼吸暂停所致的反复的低氧血症和交感活性增强对动脉粥样硬化的形成起着非常重要的作用。OSAHS患者内皮素依赖性血管功能不全的病理联系是上气道阻塞、低氧血症、心率及血压的变化、脑动脉血流的变化和胸腔内压的改变所产生的即时和深远的影响，阐明了多种可能的产生心血管功能不全的病理生理机制。OSAHS患者清晨血浆纤维素浓度增高，凝血机制异常亦表示心血管功能不全的危险性增大。

缺血性脑血管意外发作存在白天变异性，发作高峰通常在午夜至清晨6点，其次是清晨6点至中午。有31%中风患者在清醒期出现脑血管意外症状，若按脑血管意外症状出现于清醒期算，中风频率最高仍是上午10点至中午。所以脑血管意外发作的昼夜节律变化与心肌缺血、心肌梗死、猝死相似。从上述时间上看，似乎睡眠时间与脑血管意外危险性增加无关，但这并不意味着打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停不会增加脑梗死的危险。许多资料表明，打鼾与脑血管意外的危险性增高有关。有打鼾史者出现脑血管意外的危险性增高。

打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停增加脑血管意外的发生率或者影响脑血管意外的发作时间，其机制目前尚不清楚。体循环血压增高及呼吸暂停时间和血氧饱和度下降的程度也有关，呼吸暂停可能会损害脑血管自动调节机制。颅内压增高最严重的时段是REM睡眠期。另外，OSAHS患者脑血流量无论是清醒期，还是睡眠期都呈对称性下降，尤其是在大脑前动脉和大脑中动脉，大脑中动脉和后动脉的分水岭区域。所以颅内压增高、脑血流下降、颅内血管自动调节受损导致了颅内血管在粥样硬化的狭窄处出现缺血性梗死。儿茶酚胺释放和血小板聚集、低氧血症致红细胞比积增高、血液黏滞度增加也起一定的作用。(https://www.daowen.com)

成年男性的夜间猝死与婴儿猝死综合征相似，死前无原发疾病，尸体解剖亦找不到死因。猝死流行于菲律宾、日本、泰国、老挝等东南亚国家，也见于一些太平洋岛国，这些地区的移民猝死发生率也高于原住民。猝死者多在睡眠时死亡，有些死前有轻度的呻吟或者睡眠中觉醒后突然死亡。推测猝死可能是室颤引起，维生素B缺乏和低钾也可能是重要的因素。但这些因素不足以解释为何猝死主要发生在青年男性。低钾的假设源于特定区域，例如在泰国，同一地区猝死者都患有与低钾有关的疾病，如低钾性周期性麻痹和特发性远端肾小管性酸中毒。Smith等分析了460例35～76岁的猝死患者，得出打鼾和猝死有关。提出：①心脏病猝死者大多数是习惯性打鼾者或经常打鼾者；②习惯性打鼾者死亡多在睡眠时；③打鼾是凌晨4点到中午心脏病猝死的危险因子。猝死的真正原因尚不清楚，很难确定有指导性预防和处理措施，有待于生物化学方面的进一步研究和持续的心电图监测。如果室颤能确定是猝死的病因，对此患者安装除颤器是治疗的最好途径。

流行病学调查表明，心血管疾病患者死亡率高发时间为凌晨1点到8点，此段时间内是快动眼睡眠的高峰期，呼吸暂停时间更长，血氧降低更显著，是引起夜间病死率增高的原因。He报道睡眠呼吸暂停指数超过20次/小时，未经治疗的104例OSAHS患者，8年死亡率1/3。Partinen等回顾分析198例OSAHS患者，发现5年死亡率达11%，Thoropy等发现OSAHS患者死亡有71%死于心血管疾病，有50%死亡时间在凌晨1点到8点。经CPAP治疗或气管造口术后，OSAHS患者病死率明显降低。所以，OSAHS与心血管病的病死率有关，有效的治疗呼吸暂停能延长OSAHS患者的生命。