OSAHS对性功能的影响
OSAHS是多种全身疾患的独立危险因素，并且严重地影响患者的生活和生命质量。男性性功能障碍是指在性欲唤起、阴茎勃起、性欲高潮射精和性满足等贯穿整个性生活过程中的任何环节上的功能障碍，常见的是勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）。ED病因可分为心理性、器质性和混合性三类，器质性又包括血管性、内分泌性、神经性和药物性等。睡眠呼吸暂停低通气综合征和男性性功能的关系，可以从以下几个方面分析。
（一）肥胖
OSAHS的患者多数较肥胖，体重指数（BMI）≥25 kg/m2。1994年Zhang等首次从小鼠和人的脂肪组织中分离并克隆出肥胖基因（ob基因），其编码的mRNA表达产物肥胖蛋白（leptin），又称瘦素，它是ob基因在脂肪组织中表达的一种蛋白质，其受体主要存在于下丘脑，另外在睾丸、卵巢、甲状腺等多种器官组织中也有少量表达。leptin具有广泛的生理功能，除抑制食物摄入、调节能量消耗外，对多种激素如性激素、甲状腺激素等的分泌也具有调节作用。leptin通过影响下丘脑-垂体-性腺轴，而进一步影响促黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和催乳素（PRL）、睾丸酮（T）的分泌。且较高浓度的leptin可刺激垂体前叶组织释放催乳素，正常人垂体催乳素细胞也可表达leptin。由于对leptin影响垂体PRL分泌的研究尚不多，其具体机制尚不清楚。有研究表明，有性功能障碍的男性体内的PRL水平升高，而睾丸酮水平降低。这与肥胖患者体内因具有较高浓度的leptin而影响性激素的分泌水平相一致。亦有学者发现，性功能低下的男性，其leptin水平比正常男性高；经睾丸酮治疗后，leptin可降至正常。由此可见，肥胖患者的leptin可能影响男性性功能。
（二）神经、血管因素
阴茎勃起是一个复杂的心理生理过程，本质是一系列神经血管活动。性的兴奋可由生殖器官神经末梢的刺激或机体其他部位的条件反射刺激引起，这些刺激经脊髓传入中枢和大脑的兴奋高级中枢，进行一系列的神经活动，产生性的兴奋信号经脊髓传出神经支配外生殖器引起阴茎海绵体内的一系列血流动力学变化：平滑肌舒张，海绵体窦扩大，静脉受压，海绵体内血流阻力增加，阴茎勃起。中枢性睡眠呼吸暂停的发生一般见于呼吸中枢受损及某些颅脑疾病，如神经系统病变、脊髓前侧切断术、脊髓的病变以及自主神经的功能异常（家族性自主神经异常、脑炎等）。这些病变可能导致神经传导通路的异常，引起调节阴茎勃起的神经功能递减甚至丧失，从而发生不同程度的性功能障碍。Fanfulla等提出性功能障碍的发生与外周神经调节异常可能存在着关系，对25例OSAHS伴有ED的患者进行球海绵体肌反射（BCR）和阴部神经电刺激，与健康组对照发现17例患者出现异常，分析原因可能与阴茎勃起的神经调节有关系。现代神经生理学研究认为，正常的阴茎勃起是通过躯体和自主神经系统来完成的。交感神经兴奋引起阴茎海绵体平滑肌、海绵体动脉收缩，使勃起阴茎松弛；副交感神经兴奋引起阴茎海绵体平滑肌、海绵体动脉松弛，从而导致阴茎勃起。OSAHS反复出现呼吸暂停导致低氧血症、高碳酸血症和pH失代偿，刺激中枢和外周化学感受器，使交感神经兴奋，同时副交感神经张力下降。因此，影响交感神经和副交感神经的因素都可能导致男性性功能障碍。
（三）性激素
人类的性和生殖功能涉及一系列复杂的神经内分泌活动，垂体功能受到性腺激素的反馈性调节及下丘脑的调节。在中枢性神经递质、垂体及性腺激素的反馈作用下，下丘脑通过释放促黄体素释放激素（LHRH），促黄体素释放激素可刺激腺垂体释放黄体生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH）。这些腺垂体激素又刺激性腺分泌睾丸酮、雌激素及孕激素。睾丸酮是生物活性最强的雄激素，在促进性器官发育和维持性功能方面起主要作用，而体内睾丸酮水平的下降是男性性功能下降的主要原因之一。阳痿及性欲减退为OSAHS患者的常见症状。Gambineri等发现OSAHS患者体内睾丸酮含量明显低于正常水平，且与呼吸紊乱指数、血氧饱和度等之间存在着相关性。究其原因可能由于睡眠呼吸暂停导致的睡眠片断化、间断性缺氧等对下丘脑产生不同程度的抑制和损伤作用有关。因此，任何可能影响下丘脑-垂体-性腺轴的因素均可以引起激素分泌的异常。
（四）一氧化碳和一氧化氮合成酶(https://www.daowen.com)
一氧化氮（NO）被发现以后，人们围绕其作了大量的研究工作。以前一直认为NO是有毒气体，现已证明NO其实是一种很重要的生物学活性物质，在传导生物信息方面引起广泛的效应，如调节神经传导、扩张血管等方面发挥积极作用。NO是一种肾上腺素能非胆碱能神经递质，血管内皮是合成NO最主要的细胞。Bivalacqua等研究认为，NO在维持阴茎的勃起状态的机制可能是通过左旋精氨酸（L-ARC）-NO-环磷酸鸟苷（cGMP）通路实现的。血管内皮细胞的一氧化氮合成酶（NOS）催化L-ARC生成NO，然后经弥散与鸟苷酸环化酶中的铁离子结合，引起环化酶构象改变，使细胞浆内cGMP增多，激活蛋白酶K，作用于钙离子通道，使细胞内钙离子浓度降低，平滑肌细胞舒张，动脉血流进入扩张的血管窦使海绵体涨大。涨大的阴茎海绵体压迫白膜下小静脉，使静脉流出受阻；盆底肌肉收缩也可压迫海绵体，使之进一步涨大，坚硬。Ip等对30例重度OSAHS进行检测，发现其血NO浓度明显低于正常对照组。由此看来，OSAHS患者持续低氧的存在，直接抑制血管内皮细胞（EC）释放NO以及内皮细胞损伤，其信号转导异常引起体内NO水平下降，从而影响左旋精氨酸-NO-cGMP代谢，导致阴茎勃起功能障碍。这可能是OSAHS患者发生性功能障碍的发病机制之一。
（五）低氧和高二氧化碳
OSAHS患者在夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症，导致性功能障碍、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。OSAHS患者低氧状态影响阴茎夜间勃起。在勃起时，阴茎海绵体氧分压由迟缓时25～40mmHg升至勃起状态的90～100mmHg。正常男性每夜夜间快速动眼睡眠期约有3～5次阴茎自发勃起，每次持续20～40分钟，每夜总共1～3.5小时的阴茎勃起使得海绵体处于高氧状态。前列腺素和NO的合成均依赖于氧分压的高低，与睡眠相关的勃起使阴茎血氧增加促进海绵体平滑肌细胞前列腺素合成并抑制转化生长因子β（TGF-β）合成，TGF-可以诱导细胞外基质表达，抑制血管平滑肌细胞生长，TGF-β通过诱导胶原蛋白、纤维粘连蛋白核糖蛋白表达，同时抑制胶原酶与其他蛋白酶的活性和表达改变这些细胞外基质的组成，胶原蛋白的增加抑制平滑肌细胞的增长，导致平滑肌细胞的萎缩与凋亡。睡眠呼吸暂停综合征患者容易出现ED可能是由于睡眠时呼吸暂停导致机体低氧血症和高碳酸血症，影响了阴茎的夜间勃起和勃起时海绵体高氧状态，抑制了前列腺素和NO的合成，最终导致海绵体平滑肌细胞和细胞外基质发生病理改变而出现勃起功能障碍。Fanfulla等对25例有勃起功能障碍的OSAHS进行球海绵体肌反射测试时，发现性功能障碍和OSAHS患者的睡眠暂停低通气指数（AHI）、夜间低氧血症有密切关系。AHI越大、夜间缺氧越严重，发生性功能障碍的可能性越大。国内有关文献报道，高原低氧环境下，睾酮、雌二醇均较平原降低非常显著，且随海拔高度的升高而更加降低，随居住时间的延长而略回升；返回平原后，睾酮仍低于平原对照组，说明低氧与性激素水平有明显关系。高原低氧睾酮水平降低的原因可能是由于：①高原低氧对男性性腺功能有一定的抑制作用。进驻高原，急慢性组织低氧，导致细胞线粒内甾体脱氢酶活性的减弱，降低了雄甾二醇脱氢成睾酮这一反应过程，从而使血清内睾酮含量降低，虽然睾酮浓度降低会负反馈刺激垂体分泌黄体生成素以刺激睾酮的合成，但由于脱氢酶活性减弱，这一调节过程不能充分发挥作用。②代偿性自身调控作用。因睾酮有降低机体对主二氧化碳的排出和氧的增加。③雄激素转化为雌激素而致雄激素减少。返回平原后，睾酮含量仍低于平原对照组，可能是由于长期处于高原低氧环境，机体为适应这种环境，经过长时间的习惯，做了较好的适应性调整。因此，OSAHS患者并发的性功能障碍可能与夜间低氧引起激素分泌异常有密切关系。
（六）对OSAHS和低氧血症的治疗可以改善勃起功能障碍
经鼻持续正压通气（nCPAP）能给口咽部一个正压，维持上气道开放，对OSAHS有很好的疗效，目前应用也较广泛。Karacan对32例OSAHS合并性功能障碍的患者进行CPAP治疗，结果有33%患者性功能障碍情况得到明显改善。Aasebo对有低氧血症合并勃起功能障碍的患者进行长期氧疗试验，发现治疗组低氧血症得到改善，血睾酮水平增加，性功能得到较好的恢复，有效率达42%。总之，对OSAHS患者进行有效的治疗在一定程度上可以改善勃起功能障碍情况。
综上所述，OSAHS男性ED的发病率很高，其机制可能是OSAHS患者夜间低氧血症影响了阴茎的夜间勃起并导致海绵体平滑肌细胞和细胞外质发生病理改变和性激素分泌异常，同时，OSAHS患者多合并高血压、糖尿病、肥胖等容易引起ED的疾病，这些原因的长期作用导致了ED发生。虽然由睡眠呼吸暂停低通气导致的性功能障碍原因很多，但上述因素中，可能有一个因素起主导作用，或者有几个因素共同起作用，要明确睡眠呼吸暂停低通气和性功能的关系，有待于进一步的研究。对OSAHS的患者怀疑有性功能障碍时，在PSG监测时，进行阴茎勃起功能、血二氧化碳的同步监测，或是从神经电子生理的角度来分析，进一步了解性功能和睡眠呼吸暂停的关系，从而对患者采取有效地、有针对性地治疗手段。
（张 佐 李 成 俞海龙）