六、内窥镜检查
（一）内窥镜检查
鼻咽纤维内窥镜检查可动态观察上气道内变化，明确判断阻塞部位，是判断OS AHS阻塞平面、引起阻塞的解剖因素的较好方法。
Müller氏检查法：1985年A.E.Sher首先将纤维内窥镜及Müller检查法用于OSAHS患者的术前定位诊断及预测手术后疗效。具体方法为，患者仰卧，将鼻咽纤维内窥镜置于口咽水平面，患者闭口、阻塞两鼻腔，用力吸气。观察下咽塌陷情况，随即将纤维内窥镜后退至软腭水平，重复上述动作，观察口咽狭窄情况。
根据在鼻咽纤维内窥镜舌根部位的情况，以会厌谷为标志，将扁桃体增生或舌后坠分为3种类型：①轻度，舌根淋巴滤泡轻度增生或舌根轻度后坠，舌根淋巴泡增生占会厌谷1/3以下。②中度，舌根淋巴滤泡中度增生或后坠，但舌根淋巴滤泡增生或后坠不超过会厌谷2/3。③重度，舌根淋巴滤泡重度增生或后坠，舌根淋巴滤泡增生或后坠超过会厌谷的2/3或充满会厌谷，挤压会厌谷后移。
鼻咽纤维内窥镜能清晰观察患者睡眠及清醒时上呼吸道的动态变化及阻塞和狭窄的原因；其缺点是不能同时观察多个平面及定量分析。目前认为，鼻咽纤维内镜是定位诊断及判断OSAHS疗效的较好方法之一。
（二）纤维鼻咽喉镜检查及定标测量技术
1.概念及原理
纤维鼻咽喉镜（video nasopharyngoscopic）是利用透光玻璃纤维的可曲性，纤维光束亮度强和可向任何方向导光的特点，制成镜体细而软的内镜。其外径3.2～6.0mm，长度300mm以上，远端可向上弯曲90°～130°，向下弯曲60°～90°，视角50°。光源是用卤素灯的冷光源。
纤维鼻咽喉镜检查可以直观地观察上气道各部位的形态、结构及表面特征。1985年Sher首先将纤维内镜技术与Müller’s检查法相结合，应用于OSAHS患者上气道的形态学研究。其原理为患者在采取Müller’s呼吸时，咽壁的运动可以复制睡眠状态下呼吸道阻塞的形式，因此，可以于清醒状态下观察气道顺应性、判定睡眠时气道可能发生塌陷及阻塞的部位。纤维鼻咽喉镜检查同时还具备操作简便、可录像或摄像记录及检查费用低等优点，是近年来较为普遍应用的定位诊断方法之一。
2.检查方法
（1）纤维鼻咽喉镜检查：检查时患者取坐位或卧位，在鼻、咽喉处施以表面麻醉。检查者左手握镜柄的操纵体，右手持镜柄远端，轻轻送入鼻腔，沿鼻底经鼻咽部进入口咽，调整远端伸至喉部。可观察鼻咽、鼻腔、软腭后区、舌根、会厌谷、会厌、杓状会厌襞、梨状窝、室带、喉室、声带、前联合、后联合及声门下区，并能窥清直接喉镜下不能检查的部位，如会厌喉面、喉室等处。
（2）Müller’s检查：纤维鼻咽喉镜远端置于悬雍垂下方，闭口并阻塞双侧鼻腔，用力吸气，观察舌咽塌陷状态、测量最大塌陷程度下截面积，并与张口平静呼吸时截面积比较，计算塌陷程度，随即将纤维鼻咽喉镜退到软腭上水平面，重复上述操作，观察腭咽塌陷度，咽（腭、舌）腔塌陷度=［截面积（平静呼吸）-截面积（Müller’s）］/截面积（平静呼吸）×100%，共测算三遍，取平均值。
（3）纤维鼻咽喉镜下定标测量检查：图像采集及定标测量有①将内镜专用测长器通过纤维内镜内管道，送至待观察平面；②被观察图像及标尺经纤维内镜、图像转换器及图像采集卡同步输入计算机；③应用特制软件，描选所要测定的面积及直径、定标测量。测取三遍，计算取其平均值。(https://www.daowen.com)
3.结果分析及意义
（1）观察咽腔特殊结构异常：如鼻中隔弯曲、腺样体肥大、咽及喉部占位性病变等。
（2）定标测量及误差校对：以相同摄像条件，图像采集、计算程序，测算已知模型的直径，计算测算误差（直线）是（已知值-计算值）/已知值×100%=误差。常用专用测长器定标。
（3）观察平面及指标：参照多数文献中咽腔截面积测量选择标准，腭咽截面选取悬雍垂末端最向咽腔内突出处所在截面，舌咽截面选取会厌游离缘最高处所在截面，分别测量腭咽、舌咽最小截面积、正中矢状直径、横向直径。测量时患者取坐位，张口平静呼吸，取呼气末图像测算。
（4）判定阻塞平面及来源：参考判定标准有Ⅰ度，Müller’s检查时咽腔最小截面积＜40mm2；Ⅱ度，Müller’s检查时咽腔最小截面积＜40mm2，塌陷度＞75%；Ⅲ度，Müller’s检查时咽腔塌陷度为100%。
4.优缺点及应用价值评估
（1）纤维内镜的优点：①患者痛苦小，创伤小；②操作简便，更利于在自然状态下观察各种病变；③镜管末端可接近解剖及病变部位，对颈短、舌体肥厚、咽腔狭小及婴儿型会厌患者也可获得良好的检查效果；④镜体细软可以弯曲，患者不需要特殊体位，特别是对于颈部畸形、张口困难及体弱、危重患者均可进行检查。
（2）计算机辅助纤维内镜Müller’s检查实用性分析：纤维内镜可直接、清晰地观察上气道各部位表面结构及性状，与Müller’s检查相结合，可于清醒状态下，人为制造气道负压状态，观察咽腔顺应性。但纤维喉镜下上气道狭窄程度的判定，如依靠医生的主观判断进行半定量分析，则可能影响观察结果的客观性、准确性、可比性及诊断标准的建立。应用计算机软件系统进行纤维喉镜观察图像的处理，是解决上述问题的大胆尝试。利用计算机实现纤维喉镜图像的相对面积计算，比较容易。计算图像绝对面积的主要难点为图像规范采集及定标计算。可采用下述两种图像采集方式解决以下难点：①采用纤维内镜专用测长器定标，同步采集；②根据光导纤维内镜成像原理，即在一定距离内放大率与镜头距待测目标的直线距离呈线性放大关系。咽腔在病人保持一定头位时基本呈直线，故可通过测量镜头与待测平面之间的距离，应用计算机软件，计算待测目标的实际值。该方法可实现咽腔直径及面积的客观测量。
为提高测量准确性，图像采集及测量时应注意以下两点：①Müller’s检查时，由于咽腔塌陷度受患者呼吸肌力的个体差异及患者对Müller’s呼吸方法掌握程度的影响，因此应教会患者正确掌握方法，反复操作，以测算咽腔最大塌陷时的截面积，减少误差。②选取截面积时，应在测长器指示下，尽可能选取与咽腔长轴垂直的截面，并选取3～5次，计算取平均值。有研究通过计算机辅助纤维内镜Müller’s与MRI的对比，患者仰卧位清醒时计算机辅助纤维内镜的定量测量的准确度，在腭咽平面可以达到89.50%～100%，舌根后平面可以达到88.15%以上。
应用计算机辅助纤维喉镜检查可完成纤维内镜图像的后期处理，还可实现内镜图像资料的编辑、光盘存储、检索，替代了原有的录像带保存形式，高效、方便、经济实用。
（3）纤维内镜检查的局限性：作为清醒时人为模拟负压检查，其与真实睡眠时咽部阻塞特点存在差别且无法避免窥镜本身对气道动力学的干扰。在清醒时下咽部、舌根平面阻塞检出率可能较睡眠时低，但经过精确测量评估的纤维内镜检查，很大程度上可以获得与睡眠时的定位诊断一致的结果，以此定位诊断技术结果预测UPPP手术疗效获得了较高的准确性，有研究报道符合率可以达到50%～70%。