Berlin睡眠症状调查问卷
姓名： 性别： 年龄：
身高： 体重：
1.您打鼾吗？
是的（1） 不是（0） 不知道/拒绝回答（0）
2.如果打鼾-您的鼾声：
比正常呼吸时较响（0） 同说话时声响（0） 比说话声响（0）
非常响，相邻房间都能听到（1） 不知道/拒绝回答（0）
3.您经常打鼾吗？
几乎每天（1） 一周3～4次（1） 一周1～2次（0）
一个月1～2次（0） 很少，几乎没有或不知道（0）
4.您的鼾声影响其他人了吗？
是的（1） 没有/不知道/拒绝回答（0）
5.在您睡觉时，有人注意到您睡眠中有停止呼吸的现象吗？
几乎每天都有（2） 一周3～4次（2） 一周1～2次（0）
一个月1～2次（0） 几乎没有/不知道/拒绝回答（0）
请将1～5题得分相加，如果得分大于等于2分，请在中方框内打钩□
6.您通常醒来后会常感觉疲乏吗？
几乎每天都有（1） 一周3～4次（1） 一周1～2次（0）
一个月1～2次（0） 几乎没有/不知道/拒绝回答（0）
7.白天清醒状态下，您还会有疲劳、乏力等现象吗？
几乎每天都有（1） 一周3～4次（1） 一周1～2次（0）(https://www.daowen.com)
一个月1～2次（0） 几乎没有/不知道/拒绝回答（0）
8.开车时会有打盹或睡着的现象吗？
有（1） 没有/不知道/拒绝回答（0）
9.如果有，发生的次数是多少？
几乎每天都有（1） 一周3～4次（1） 一周1～2次（0）
一个月1～2次（0） 几乎没有/不知道/拒绝回答（0）
请将6～9题得分相加，如果得分大于等于2分，请在中方框内打钩□
10.您有高血压吗？
有（1） 没有（0） 不知道/拒绝回答（0）
11.您的身高？__________________
12.您的体重？__________________
13.您的年龄？__________________
14.您的性别？男□女□
15.使用以下公式计算体重指数：
BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）
您的BMI大于30 kg/m2吗？
是（1） 不是（0）
请将10～15题得分相加，如果得分大于等于1分，请在中方框内打钩□
若以上3部分答题中有2个或2个以上确认打钩，那您有可能患上睡眠呼吸暂停综合征。