OSAHS与慢性阻塞性肺疾病
（一）COPD合并OSAHS的发病情况
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disrase，COPD）是常见的慢性呼吸系统疾病，一种以气道内气流受限为特征的呼吸系统疾病，这种气流受限通常呈进行性进展、不完全可逆、多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。而OSAHS也是一种多发病，在年龄大于40岁的男性中尤为多见，COPD患者睡眠呼吸暂停的发生率约为10%～15%，尤其是COPD中紫肿型（blue hloater，BB）患者合并概率高。1985年，Flenley将OSAHS并存COPD或其他呼吸系统疾病（如肺囊性纤维化、肺间质纤维化等）者称为重叠综合征（overlap syndrome）。OSAHS与COPD有一些共同的易患因素，在睡眠时血氧下降的机制中除COPD本身可引起慢性低氧外，以下因素亦起一定作用：COPD引起肺泡储备降低；OSAHS时上气道阻力增加可加重呼吸肌负荷，易出现呼吸肌疲劳；OSAHS可引起睡眠中呼吸中枢化学感受器对低氧、高二氧化碳反应迟钝，呼吸暂停时常因心率减慢导致心输出量减少，进而使回流至肺毛细血管的混合静脉血血氧水平降低，加速SaO2下降。由于重叠综合征患者同时存在外周气道阻塞和上气道阻塞，气道阻力增加明显；COPD使通气与血流比例失调导致低氧血症，OSAHS又使肺泡通气不良加重；重叠综合征患者比单纯OSAHS患者夜间对CO2的刺激通气应减低，呼吸中枢对低氧和高二氧化碳刺激的敏感性降低，更易出现呼吸紊乱，造成进一步的缺氧和高碳酸血症而形成恶性循环。
（二）COPD合并OSAHS的临床表现
COPD患者合并睡眠呼吸障碍时，通常不能仰卧位睡眠，大多采取半卧位睡眠。患者常有入睡困难，且频繁觉醒，觉醒时伴有焦虑和紧张。晨起感到头痛，白天嗜睡。在REM睡眠期有明显的动脉血氧饱和度降低，BB型COPD患者尤为明显。REM期的低氧血症可持续1～2分钟，甚至1小时以上。由于睡眠期间的低氧血症，患者可并发心血管系统、神经系统和血液系统的症状，如右心衰竭、高碳酸血症、心律失常、脉动脉压力升高和红细胞增多等，甚至夜间突然死亡。重叠综合征患者的常见症状有咳嗽、咳痰、气短；夜间多有严重的习惯性打鼾，并伴有夜间呼吸暂停；白天有显著的嗜睡，常主诉智力恶化、记忆力减退；他人可发现重叠综合征患者有性格改变、异常运动行为等。查体可发现紫绀、桶状胸、肥胖、短颈、缩颌，口腔检查可见口咽腔狭窄、扁桃体增大、巨舌和腭垂（悬雍垂）肥厚或长大，肺部听诊有双肺干啰音或哮鸣音、双肺湿啰音；此外，有双下肢水肿及体循环高血压表现，心律失常及红细胞增多症也常见。重叠综合征患者的常规肺功能检查可发现FEV1下降显著。血气分析可发现PaCO2升高、PaO2下降，血红蛋白及红细胞比容有不同程度的增加。胸部X线片有肺气肿征、右下肺动脉扩张和肺动脉段突出等异常表现。心电图可出现肺性P波、肢导低电压、房性早搏、室性早搏、右束支传导阻滞等异常。研究表明，PSG监测可有呼吸暂停指数（AI）、低通气指数（HI）和呼吸暂停通气指数（AHI）明显增加；睡眠中最长呼吸暂停时间可达62.1±9.0秒；睡眠中最低SaO2为42.3%。
（三）COPD合并OSAHS的诊断
COPD患者的睡眠障碍虽多见，但目前对这类疾患尚无统一的诊断标准。首先要确立COPD的诊断，按照1997年我国COPD的诊治规范（草案）中的标准来确立。一般来说，单纯的COPD患者，只需要在睡眠中进行血氧饱和度监测即可。如怀疑COPD患者合并有OSAHS时，即重叠综合征时，须进行PSG检查。重叠综合征是COPD的一种特殊类型。如果COPD患者显著肥胖，又有紫肿型（BB型）表现，白天PaO2低于60mmHg则高度怀疑合并SAS，应进行多导睡眠图监测。PSG是目前诊断OSAHS的“金标准”。COPD和OSAHS之间的内在联系目前还不清楚。通常COPD紫肿型合并OSAHS的概率较高，当OSAHS患者较早出现高碳酸血症、肺心病和肺动脉高压表现时，则考虑并发COPD的可能。
（四）COPD合并OSAHS的治疗
重叠综合征患者应进行控制感染、祛痰、平喘等COPD的常规治疗，还须进行戒烟酒、减肥、体位训练等OSAHS基本治疗，在此基础上应进行以下几方面的治疗。
1.药物治疗(https://www.daowen.com)
通过对COPD和OSAHS认识的不断加深，许多药物已被应用于治疗。其作用机制主要是改变睡眠结构和呼吸的神经控制系统，以提高患者的PaO2和降低PaCO2。主要药物有：①阿咪三嗪，能提高COPD患者的PaO2，改善睡眠时氧合作用，而不影响睡眠质量，但与氧疗联用，肺动脉压却有增高趋势，尚需进一步研究。②普罗替林，通过抑制REM睡眠来改善COPD患者夜间氧合作用，也能改善白天的PaO2和PaCO2，但有口干、排尿困难副作用，故患者不易接受。③安宫黄体酮，可改善伴有高碳酸血症的COPD患者在清醒和非快动眼睡眠时的PaO2和PaCO2，但因其有阳痿等副作用，限制了该药的使用。④乙酰唑胺，可刺激中枢呼吸控制系统、改善呼吸周期和OSA，能改善COPD患者的PaO2，但不能降低PaCO2。该药最大不良反应是感觉异常、急性肾功能衰竭和电解质平衡，还可引起特异性反应、中枢神经系统反应，从而限制了临床应用。⑤支气管扩张剂，抗胆碱能药物、β2-激动剂和茶碱类药物有不同程度改善COPD患者夜间低氧血症的作用，尤其是应用长效抗胆碱能药物吸入疗法，如噻托溴胺能改善患者的夜间低氧血症和睡眠质量。
2.长期氧疗
稳定的COPD患者，如果有显著和持续的低氧血症（白天PaO2＜55～60mmHg）则为长期氧疗的指征，氧疗的浓度取决于白天的血氧分压。一般流量为1.5～3 L/mmHg，目标为维持PaO2＞90%，多可纠正夜间低氧血症。持续氧疗应至少每日16小时，有条件者最好每日18小时。COPD伴低氧血症时，长期夜间氧疗不但可纠正睡眠时的低氧血症，还可改善睡眠质量，而且诱发高碳酸血症的危险性小。但是合并OSAHS的重叠综合征患者，夜间氧疗仍可诱发二氧化碳潴留，表现为晨起头痛，所以对其治疗的最好方法为联合无创机械通气。
3.无创机械通气治疗
重叠综合征患者行无创机械通气可使呼吸肌群得到休息，使上下气道保持开放，因而可改善通气纠正夜间低氧血症，降低睡眠时的PaO2，还能改善睡眠质量，并使白天的PaO2PaCO2得到改善。在急性呼吸衰竭治疗时，无创机械通气对有二氧化碳明显潴留而无显著低氧血症的患者，比单独有严重低氧血症的患者更为适用，临床上重叠综合征合并呼吸衰竭即属此种类型。无创机械通气现已成为治疗重叠综合征的首选措施，包括：经鼻持续正压气道通气（CPAP）和经鼻-面罩双水平气道正压通气（BiPAP）。BiPAP能在吸气相和呼气相调定不同的压力。设定吸气正压（IPAP）可改善肺泡通气，增加每分通气量，从而纠正低通气，使PaCO2下降。设定呼气正压（EPAP），可持续气道开放，增加功能残气量，改善患者PaCO2，同时能减少呼吸做功。与CPAP相比，BiPAP能很好地改善通气，避免二氧化碳潴留，而CPAP有时则不能有效地改善通气，可在睡眠时导致二氧化碳潴留。所以，BiPAP更适用于过度肥胖、高碳酸血症、低氧血症、肺功能明显减低的患者，也适合重叠综合征患者，也是OSAHS呼吸衰竭的首选方案；CPAP则适用于多数单纯OSAHS患者。
4.有创机械通气治疗
对严重重叠综合征患者，当出现肺性脑病、昏迷及因气道阻塞通气不足危及生命时，可行气管插管或气管切开，这是改善通气功能、防止气道阻塞及解除窒息最有效的措施。
综上所述，重叠综合征是一种较常见的疾病，其表现为COPD和OSAHS综合作用的结果，故危害极大，应加以重视，及早诊断，及时治疗，以减少其并发症和病死率。