临床依从性量表

七、临床依从性量表

姓名：　性别：　年龄：

身高：　体重：

1.口腔卫生，采用简化口腔卫生指数改良版进行评价。用口镜和探针检查上颌左右第一磨牙、上颌右侧中切牙、下颌左侧中切牙的唇（颊）面，下颌左右第一磨牙的舌侧面的菌斑分布情况。

口腔卫生评分标准分为4个等级：

①4分表示没有菌斑存在；

②3分表示菌斑覆盖不超过牙面的三分之一；

③2分表示菌斑覆盖超过牙面的三分之一，但不超过三分之二；

④0分表示菌斑覆盖超过牙面的三分之二。

2.复诊时间分为5个等级：

①准时或者提前；

②迟到15～30分钟；

③迟到30分钟以上；

④复诊72小时内改约；(https://www.daowen.com)

⑤没出现。

3.矫治器的维护，根据矫治器损坏情况分为4个等级：

①没有损坏；

②卡环松动或膜片破损；

③自凝塑料劈裂或调节装置损坏；

④矫治器损坏，丢失矫治器。

4.矫治器的佩戴，根据佩戴时间分为四个等级：

①每晚戴用7小时及以上；

②每晚戴用4～6小时；

③每晚戴用1～3小时；

④完全不戴用。