OSAHS与胃食管反流
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指肠内容物反流，所致的食管及食管以外口咽、喉、气道等的组织损害。自从新的诊断技术，如食管测压和食管内24小时pH监测开展以来，明显提高了对该病的认识。GERD在西方国家很常见，国外流行病学调查发现，人群中胃灼热发生率为21%～44%，GERD患者中48%～79%有反流性食管炎（reflux esophabitis，RE）。北京协和医院1986年对3000例接受胃镜检查病人的调查表明，反流性食管炎占58%；1991年对52例非心源性绞痛的研究表明，80%患者的胸痛是由于GERD引起；1992年对150例因打鼾进行夜间睡眠呼吸暂停研究的调查表明，59%睡眠呼吸暂停低通气患者有明显的GERD症状，说明GERD在我国并不少见，GERD可引起呼吸系统疾病，包括咳嗽、支气管炎、咽炎、肺炎、打鼾、哮喘等。
（一）GERD发病机制
胃食管反流是由多种因素，如下食管括约肌低张力、腹腔内压增加、胃容量增多、体位改变，胃食管反流指下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）以上5.0 cm处食管内pH下降＜4.0且维持30秒以上，当pH恢复到≥4.0时则认为反流结束。病理性胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）指食管pH＜4.0的时间百分比≥4.0%。夜间GER指夜间卧位时食管内pH＜4.0的时间百分比≥3.4%。白天GER指立位时食管内pH＜4.0的时间百分比≥6.3%。pH＜4.0的时间百分比是指pH＜4.0与总监测时间的比值。正常生理情况下，胃食管交界处的一些解剖结构有利于抗反流，包括下食管括约肌、膈肌、膈食管韧带、食管与胃之间的锐角（His角）等，其中最主要的是LES。静息时LES为高压区，其压力通常在1.3～3.4 kPa（10～24mmHg），能有效地防止胃食管反流。Dodds等认为胃食管反流主要与LES异常有关，可有以下3种情况：①下食管括约肌压力极度下降，接近或等于零，因而胃内容物可自由向食管内反流（自由性反流）；②LES低于正常，当腹内压增高（如用力排便、咳嗽或持重物时）或胸内负压增高时易出现反流（用力性反流）；③虽然下食管括约肌压力正常，但有频繁的一过性LES松弛，因而经常发生反流（反射性反流）。其中反射性反流即TLESR与健康人不同，反流性食管炎患者的TLESR后蠕动收缩减弱，不易清除反流物，同时食管体部的清除功能降低。因而TLESR的病理生理意义很可能在于食管远端的清除功能低下，从而使TLESR时发生的反流起到攻击作用。对健康人和不同程度GERD病人的食管压力和pH监测结果表明，反流越严重，食管体部有效收缩越低，提示在GERD的发病中，除LES损害外，食管体部清除功能降低起重要作用。膈肌脚部对LES起加重作用，增加食管括约肌压力，在食管裂孔疝容易发生重度的反流性食管炎。
（二）睡眠呼吸暂停患者胃食管反流的流行病学
Heienman等给30例睡眠呼吸暂停患者进行24小时食管pH监测证实，有70%左右的患者都有病理性反流。柯美云等对150例因打鼾进行夜间睡眠呼吸监测的患者调查表明，59%睡眠呼吸暂停低通气患者有明显的胃食管反流症状。Orr刺激反应也存在差别。向食管灌入不同容量的酸性物质可产生不同觉醒和吞咽反应，而且存在容量效应关系，即灌注容量越大，食管酸清除时间越长，而觉醒潜伏期缩短，灌注液向近端食管逆流就越多。通过对睡眠期间和清醒状态灌酸后，第一次吞咽动作潜伏期缩短。说明在睡眠状态下，反流的胃内容物引起吸入性肺炎。用类似的方法对灌注不同pH酸进行比较发现，pH越低，觉醒潜伏期和第一次吞咽动作潜伏期越短。这些研究表明，反流的胃内容物的容量和pH均明显影响觉醒潜伏期和吞咽反应，提示在大脑与食管之间应存在内在的信息联系。这些说明了睡眠中的觉醒反应是低pH引起的输入刺激结果。反流容量是产生觉醒反应的一个重要参数，因此在评价睡眠胃食管反流时将其考虑进去是相当重要的。而其他的GERD发生时LES压力明显高于胃内压力基线，从而形成对抗反流的压力屏障。在这种情况下，GERD的发生是由于产生了一个足够克服LES压力屏障的腹内压力的胸内负压，而腹内压力的产生与睡眠时体位改变、咳嗽、吞咽、觉醒等各种情况有关，睡眠时呼吸暂停引起胸内负压增高，导致LES跨压差增大，引起胃食管反流。
（三）胃食管反流引起睡眠呼吸暂停的机制
1.胃食管反流与夜间阻塞性睡眠呼吸暂停的关系
胃食管反流与夜间阻塞性睡眠呼吸暂停是因果关系还是伴随关系，目前尚不清楚。Samelson认为两者直接的关系有以下两点：①食管下端括约肌功能不全和食管不能很快清除反流物有关，使食管中的酸性物质反射性引起食管收缩导致呼吸暂停；②阻塞性睡眠呼吸暂停患者使胸内负压显著下降，一旦此负压超过了下食管括约肌的压力，则可将胃内容物吸入食道。由此推测，两者可相互加重，互为伴随，只要中止一个环节，则另一个环节引起的症状可减轻。(https://www.daowen.com)
2.食管反流引起睡眠呼吸暂停的机制
食管反流引起睡眠呼吸暂停的可能机制是：①反流物吸入呼吸道引起呼吸道炎症渗出、水肿，而反复发作可导致慢性炎症引起食道狭窄，吸入物刺激气道化学感受器受体引起支气管收缩。②胃食管反流引起呼吸暂停/低通气还可通过局部迷走神经介导和酸刺激引起食管-气管-支气管树反射机制所致。③胃食管反流常合并食管压力障碍，如出现同步收缩（非推进、非蠕动收缩）或自发性收缩，其波幅、时限增加产生腔内压力升高，刺激腔内牵张感受器，引起迷走神经反射结果。Ramet等证实，在婴儿活跃睡眠期远端食管气囊扩张和注酸可引起呼吸暂停，但由于不能证实反流与呼吸暂停间的实时关系而被其他学者予以否认。他们认为，由于婴儿中胃食管反流和呼吸暂停发生的频率较高，两者同时存在的可能性亦较大。1997年肖高辉等研究显示，食管pH＜4.0发生之后30秒内出现呼吸暂停/低通气为pH＜4.0发生之前30秒内出现呼吸暂停/低通气的2倍，并经抗反流治疗后呼吸暂停诸项指标获得明显改善，进一步说明GERD引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征可能性较大，同时证实了GERD与食管内压力、觉醒、躯体活动、吞咽之间有着良好的时间相关性；呼吸暂停/低通气反过来使胸内负压增高引起食管内负压升高，从而导致LES跨压差增大引起GER。
（四）GERD合并OSAHS的治疗
1.针对GERD的治疗
GERD的治疗目的是减少反流物对组织的损害，增强食管的抗反流防御机制。首先从调整生活方式入手，许多有反流症状的病人可通过一些简单生活方式的调整得到改善。应做到以下几点：①睡觉时应抬高床头，注意是床头抬高而非枕头抬高。许多病人只是误将枕头抬高，这样做是徒劳的。正确的做法是将床头抬高10～20 cm，这样做可以减少反流次数和有利于反流物在食管内的清除。②穿衣服要宽松且忌穿紧身衣，腰带不宜系得太紧。因为这些可以增加腹内压，增加胃食管反流的机会。③肥胖的病人应注意减肥，超体重的人有时在减肥后症状就会有所改善。④避免某些刺激性的食物和延缓胃排空的食物，如咖啡、巧克力、辛辣刺激食物、油腻食物，少吃柑橘类水果，不宜抽烟、饮酒。⑤餐后可做轻微的活动，避免牵拉和弯腰，避免餐后立即睡眠觉。⑥避免或停用降低下食管括约肌压力的药物，主要有阿托品、茶碱、安定、心痛定等。经过生活方式的调整后再考虑药物治疗。药物治疗主要有三大类：减少胃酸分泌的药物、促进消化道运动的药物和黏膜保护药物。减少胃酸分泌药物有很多，常用的有H2受体拮抗剂，如西咪替丁（泰胃美）、雷尼替丁和法莫替丁，可根据自己的经济情况选用。如果症状很重还可选用抑酸作用更强的抑酸药，如奥美拉唑或达克普降，这类药物作用强、症状缓解快，由于其强烈抑酸作用和价格昂贵，不宜长期应用。促动力药物有3种，包括胃复安、吗丁啉和西沙必利，西沙必利对食管的促动力作用强于前两者。黏膜保护药物有多种，如硫糖铝、氢氧化铝凝胶、思密达、铋剂等，可根据情况选用。选用这些药物，一般来讲，对于轻度反酸和胃灼热的病人，可以任选抑酸剂或促动力剂或联合应用。对于较重的食管炎一般主张联合用药，其中奥美拉唑和西沙必利联合应用的效果最好。同时可以加用黏膜保护药物，更能促进炎症的愈合。食管炎的治疗应有足够的疗程，不宜太短，具体到每个人疗程不一，一般来讲应在2个月以上。肖高辉等（1997年）对7例GERD合并OSAHS患者经用西沙必利10 mg每日4次和奥美拉唑20 mg每日2次治疗1周后，结果显示除GERD明显改善外，OSAHS诸项指标获得明显改善。从而提出了抗反流治疗为GERD合并OSAHS患者提供了另一种简便有效的治疗措施。如果经过生活调理和药物治疗仍未治愈，下列情况就要考虑外科治疗：①有些病人不愿意长期服药治疗；②药物治疗效果不好；③有些食管炎病人对药物不敏感；④出现食管狭窄或肿瘤；⑤有顽固的食管裂孔疝，症状不能控制。但手术治疗有很多并发症，应严格掌握。
2.针对OSAHS的治疗
美国胸科学会对10年来OSAHS治疗方法的统计结果显示，依次为经鼻持续气道正压通气治疗（nCPAP）占83%，减肥占63%，体位占20%左右，手术占15%左右，其他占10%左右。其他包括带口矫正器和药物，如安宫黄体酮，甲状腺功能低下患者补充甲状腺素片，肢端肥大症给予生长抑素等均可改善合并有睡眠呼吸暂停患者的症状。nCPAP治疗机制为：①气道正压防止气道萎陷；②降低气道阻力，减少呼吸功能消耗，增加功能残气；③改善肺的顺应性；④胸壁输入改变和迷走神经输入的反馈作用增加上气道开放肌群的作用；⑤长期呼吸改善，可改善中枢神经调节功能。Diaz等对5例OSAHS合并严重的GERD患者行nCPAP治疗后认为，nCPAP在消除呼吸暂停的同时亦可控制胃食管反流的症状，甚至可使一名患者完全脱离抗酸药物。1996年钟旭等对6例OSA合并有GER患者行nCPAP治疗获得了类似的结果。Kerr等亦证实，nCPAP可明显减少OSAHS中夜间GER平均反流频率和时限，由此人们推测nCPAP亦可能对其他类型的夜间GER具有治疗效果；Kerr等及Sloenut均报道，nCPAP亦可显著减少非OSAHS的GER患者夜间发生胃食道反流。CPAP抗反流作用可能是提高了LES压力和食管压力被动升高以及可能存在LES的反射性收缩。Kerr等还认为OSAHS可能是夜间GER的诱因，OSAHS通过降低胸内负压和增加觉醒以及躯体活动的频率所致，而CPAP可纠正这些诱因，从而降低GER。