三、手术治疗
（一）气管切开术
气管切开术是一种暂时解除严重OSAHS病人的方法。对于基层医院，气管切开不但有利于病人术前缺氧状态的纠正和对手术耐受性提高，同时为手术麻醉和术后呼吸道管理提供安全保障。
气管切开也可作为术后维持呼吸道通畅的方法，但由于其存在的弊病目前大多不作为永久性的治疗方法。
（二）鼻腔阻塞性疾病的手术
鼻腔气道阻塞，増加了上气道的阻力，睡眠时呼吸运动增强，吸气时产生更大的负压，可导致上气道的塌陷，造成睡眠呼吸障碍；由于鼻气道阻塞，还可导致睡眠时张口呼吸，病人下颌顺时针向下后旋转，舌骨上肌群张力下降，也可造成舌咽气道狭窄阻塞。为此，鼻气道阻塞的解除是睡眠呼吸障碍治疗的一个重要方面。
鼻腔阻塞性疾病的手术主要是下鼻甲切除术与鼻中隔矫正术。
（三）腭垂腭咽成形术
腭垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是1964年日本学者Ike-matsu首先报道。UPPP是目前治疗鼾症和OSAHS的主要手术方式，是通过切除部分肥厚软腭组织、腭垂、多余的咽侧壁软组织及肥大的腭扁桃体，达到扩大咽腔，解除腭后平面阻塞。经过50余年的时间，UPPP术得到了不断地发展，其术式繁多，同时人们对其效果和手术适应证也有了深刻的认识，其手术的成功率仅在40%～50%，导致此结果的原因主要是由于：①多数病人的上气道阻塞发生在多个水平，而UPPP只能解除软腭水平的阻塞；②由于担心腭垂、软腭切除过多会导致腭咽闭合功能的破坏，从而使手术失败；③临床上可见由于上气道周围肌功能障碍而引起的上气道阻塞病例，此类病人误选UPPP手术当然会导致手术失败。
1.UPPP的适应证
①单纯鼾症病人，鼾声影响同室睡眠者或由于职业原因要求手术者。②60岁以下病人经PSG判定为轻度或中度OSAS者。③经定位检查，证实上气道阻塞部位在软腭平面者。
2.UPPP的禁忌证
①阻塞部位不在口咽平面的睡眠呼吸障碍者。②非形态学因素造成的睡眠呼吸障碍，如中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征，上气道神经、肌功能障碍为主所致的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气障碍。③瘢痕体质病人。④一般手术禁忌者，如有重要脏器严重器质性病变，难以耐受手术者。⑤已有腭咽闭合不全所致语音障碍者。
以下为手术相对禁忌证：第一，以语音为业者，如歌唱家和演员、教师等；第二，大于65岁的老年病人；第三，未满18岁的少年儿童睡眠呼吸障碍者。
3.UPPP术前准备
①必须有PSG分析结果。②必须明确阻塞平面的定位诊断。③术前应保持口腔清洁，用0.02%呋喃西林液漱口。④按全麻手术要求做好术前准备，术前尽可能不用镇静剂。
4.麻醉和体位
采用经鼻气管插管，全身麻醉，肌肉松弛剂限用最小计量，病人取平卧头后仰位。部分咽腔稍大，局部反应不敏感者，也可应用2%利多卡因局部麻醉，病人取坐位。
5.手术步骤
首先要估计软腭切除的长度，用压舌板将软腭向后平推，将软腭和咽后壁接触点定为软腭切除的边界。手术的步骤是：①切口，由软腭弓根部切开黏膜，沿舌腭弓外缘0.5 cm呈弧线切至软腭，切口线距拟定的软腭切除边界外移0.5 cm，向内切开腭垂边缘，向下切开咽腭弓与扁桃体交界处黏膜。②剥离切除扁桃体。③从舌腭弓、软腭和咽腭弓上做黏膜和黏膜下组织的锐性剥离，保留肌肉组织，剪除拟定切除的软腭部分，但应多保留一些软腭的鼻咽侧黏膜。④用电灼法止血。⑤酌情切除下垂过长的腭垂，原则上保留腭垂，过长者可部分切除。⑥若咽后壁有过多黏膜，可于咽后壁外侧做半圆形切口，切除多余黏膜。⑦分离黏膜内侧的黏膜，并向外牵拉和切口外侧部黏膜缝合。⑧缝合，于内侧1/3将咽腭肌向外牵拉，用3-0可吸收线将其缝至腭舌肌上，间断缝合，将腭弓拉拢，封闭扁桃体窝。将软腭黏膜从鼻咽侧向前提到口腔侧，用4-0可吸收缝合线缝合，切除多余的软腭黏膜，注意是黏膜完全覆盖创面，不留裸露创面。
6.术前术后对比图（见图4-3-2）
图4-3-2 术前术后对比图
7.手术注意要点
①软腭的切除要适度，以减少术后发生咽腭关闭不全的并发症。②切除软腭和腭垂时应将口咽侧黏膜多切除一些，鼻咽侧黏膜多保留一些，以便缝合时创面全覆盖，不保留裸露创面，而且将缝线留在口咽一侧。③缝合时要包括黏膜下组织和肌肉组织，以防止术后创面裂开。④术中创面较易出血，一侧做完彻底止血后再做另一侧。
8.术后并发症
悬雍垂腭咽成形术的并发症包括鼻咽部瘢痕狭窄或闭锁、腭咽闭合不全、呼吸道梗阻和术后出血。为了使这些风险最小化，已经描述了保留悬雍垂的悬雍垂腭咽成形术的改进。手术选择包括完全保留悬雍垂或保留黏膜的悬雍垂肌切除术。
在完全葡萄膜保存的情况下，切除软腭的较大部分以增加口咽空间。显微镜或loupes可用于辅助肌肉识别。在悬雍垂两侧做黏膜切口，并与扁桃体柱切口连接。
去除软腭黏膜和邻近脂肪组织，注意保留腭帆提肌和腭帆张肌，然后如上所述闭合软腭黏膜。瘢痕组织挛缩最终使悬雍垂在口咽部具有正常的外观和位置。
在保留黏膜的悬雍垂肌切除术中，与正常悬雍垂腭咽成形术相似，在悬雍垂底部作水平切口。然后将覆盖在悬雍垂上的黏膜破坏，并用锋利的剪刀切除1～1.5 cm的全厚悬雍垂肌肉。缝合上覆黏膜，这是传统的悬雍垂腭咽成形术。改进的手术成功率与传统悬雍垂腭咽成形术相似，术后并发症较少。
9.术后处理
术后处理主要包括：①术后注意呼吸道通畅，有经鼻插管者必要时可留置72 h，也可用类固醇药物，以减轻咽部软组织肿胀；避免气管切开，但须做好气管切开的准备。②术后常会出现腭咽关闭不全，每次饮水进食注意少量，吞咽要慢。③术后保持口腔清洁。④术后一周逐渐显示手术效果，应结合减轻体重巩固疗效。⑤术后给予抗生素预防感染，一周后拆线。
绝大部分手术通过选择性改善上气道阻塞来起到减轻呼吸暂停的作用，主要用于部分轻、中度患者。可根据病情严重程度、上气道阻塞部位等选择不同的手术方式。手术治疗往往只能从一个平面上解除上气道阻塞，因此术后复发率较高，对那些上气道存在多平面狭窄的患者可能需要多次分期手术。此外，手术治疗总体有效率较低，对很多重度患者疗效较差。术后复发或手术无效的患者，应再次行多导睡眠监测。
（四）舌体舌根减容术
睡眠呼吸障碍特别是肥胖病人常见舌体、舌根肥厚，造成的舌后气道狭窄可采用舌体、舌根的外科减容术来治疗。
舌体、舌根减容成形术的原则是在不损害舌功能的前提下尽可能地切除肥厚的舌组织。手术设计是在舌盲孔前后中线作切口切除舌体和舌根组织，由于双侧舌下神经的关系，此处组织难以达到足够多的切除，故该手术只作为辅助的手段。(https://www.daowen.com)
根据研究者对10具成人男性尸体舌标本舌下神经走行的解剖研究提示：舌盲孔的舌下神经位于距中线（0.2329±0.0216）mm、距表面（2.21±2.22）mm处。故此我们设计楔形切除方法：于舌盲孔中线前后2 cm处设计切口，切开至黏膜下向两侧翻瓣至距中线2～3 cm处，再楔形切向中线，深度把握在2～3 cm，然后以两侧的黏膜瓣覆盖创面关闭切口。如此即尽可能地多切除舌组织和不缩小舌横径，又避免了伤及舌下神经（见图4-3-3）。
图4-3-3 舌体舌根减容术图解
巨舌症也可伴有阻塞性睡眠呼吸障碍，手术可按上述原则施行。
手术减容的原则还应恢复和保持舌形态和功能，于中线处切除过剩舌体组织，可保证舌体的长度。舌体、舌根减容手术后舌体肿胀明显，术后上气道管理必须到位，一般可进行鼻插管留置或气管切开等措施。
（五）舌骨悬吊术
上气道头影测量分析提示，睡眠呼吸障碍病人中的显著特征之一是舌骨的后下移位，舌骨位置决定舌根位置，后下移位的舌骨使病人下咽腔狭窄，造成睡眠呼吸障碍。针对该部位阻塞，20世纪80年代末，Riley等报道了应用舌骨悬吊术治疗病人阻塞性睡眠呼吸障碍，该手术主要通过解除病人喉咽腔狭窄或阻塞而达到治疗目的。该手术方式有多种，其基本途径是舌骨下肌群切断和颏前部锁骨前移（genioglossus advance-ment-hyoid myotomy，GAHM），利用截骨块所带的颏舌肌、颏舌骨肌来悬吊舌骨（见图4-3-4）。
该类手术的注意点：①只对下咽腔轻度狭窄者有效，即病人无明显颌骨畸形，SNB≥75，BMI＜33。②为达到良好的悬吊作用，需要尽可能使锁骨块带上颏舌肌、颏舌骨肌，预防伤及下颌前牙牙根。为此，术前该两组肌群附着位置的测量至关重要。③颈部中线是下颌骨的薄弱区域之一，施行该类手术须防止术后颏中线的骨折。
临床上该手术多与UPPP联合使用，单独应用较少。也可作为严重睡眠呼吸障碍病人或BMI＞33的肥胖病人序列手术治疗的一期手术治疗方法。
在传统舌骨悬吊术中，参与舌骨悬吊的肌群为：颏舌骨肌、颏舌肌。通过两组肌群的悬吊，移舌体舌根向前上方向以达到解除舌后气道，特别是喉咽腔的狭窄。由于这两组肌群相对较薄弱，其作用有限，只能解除或缓解轻度的舌后气道和喉咽腔的狭窄。
图4-3-4 舌骨悬吊术图解
（六）双颌前移术
双颌前移术（bi-maxillary advancment，MMA）是Riley等首先报道。手术通过正颌外科手段，同时前移上下颌骨使腭后和舌后气道扩展（见图4-3-5）。重度肥胖OSAHS病人可施行该手术方法，也可作为其他各种手术失败病人的二期手术方法。
图4-3-5 双颌前移术图解
对于面型正常的病人进行双颌前移术治疗有可能造成病人的颜面畸形，特别是对于黄种人和黑种人可能性更大。因为黄种人的面型特征是微凸面型、黑种人的面型特征为凸面型，他们颌骨前移受相当的限制，这不同于白种人的直面型，颌骨可有较大的前移幅度而不造成颜面畸形。所以，在手术前研究和预测双颌前移后的颅面形态相当重要。目前计算机辅助设计、手术模拟预测系统正是解决这一问题的有效方法，通过它可以为病人设计一个理想的手术方案，并获得手术参数。
术后应特别注意呼吸道管理，病人术前有严重的睡眠呼吸障碍，手术造成口咽组织的肿胀、口咽分泌物积蓄和麻醉药物对肌张力的影响都可加重呼吸道的通气障碍，常规可留置气管插管1～3 d，视病人口咽组织肿胀情况决定拔管时间。术后可辅以正压通气治疗，但须注意勿造成皮下气肿、纵隔气肿，甚至颅内气肿。
根据上述也可行双颌同期牵引前移术。Helman等总结了1996—2002年间29例肥胖伴OSAHS病人进行双颌前移手术治疗也获得了效果。
上下颌骨大幅度的牵引前移术，对于严重的睡眠呼吸障碍有极好的治疗效果，但大幅度的上下颌骨前移可能造成继发的颌面畸形，该手术适合直面形的西方白种人。对于多为微突面形东方人，该手术应用有相当的不足。为了解决这个问题，研究者采用UPPP加同期双颌前移治疗肥胖伴严重OSAHS取得了良好的治疗效果。UPPP手术与上颌Lefort I截骨前移的结合，有效地减少了上颌前移的幅度。为了使下颌有足够的前移量，可以在前移上颌的同时适当地上抬和逆时针旋转上颌骨，使下颌骨相应的跟进；同时可以进行大幅度地颏前移手术，以达到充分的舌咽和下咽气道的扩展。
双颌前移手术的并发症：①咬合关系紊乱。②骨神经功能障碍，上下唇麻木。③腭咽闭合功能障碍，影响进食和语音。④由于长时间维持气管切开和颌间结扎，严重影响生活质量。
（七）颅颌面畸形伴睡眠呼吸障碍的正颌外科治疗
颅颌面骨是构成颅面形态、上气道的硬支架，颅颌面骨的发育障碍、位置或结构异常都将导致颅面形态的畸形和上气道的形态、结构的改变。临床上常见小颌畸形伴发睡眠呼吸障碍，如颞下颌关节强直伴发小下颌、上颌骨发育不足或后缩等。对于颅颌畸形伴发睡眠呼吸障碍疾病（SRUD），需用正颌-正畸或牵引成骨的方法治疗。
一些涉及颅颌骨先天性发育障碍的综合征常可伴发睡眠呼吸障碍，如：第一、二鳃弓综合征、眼睑-颧骨-下颌骨发育不足综合征（Pierrc-Robin syndrome.Down’s syndrome、Treacher-Collins syndrome）、锁颅发育不全综合征（Crouzon syndrome、MarieSainton syndrome）、尖头并指畸形综合征（Apert病）、脐疝-巨舌-巨体综合征（Pfeiffer syndrome、Beckwith-Weidman syndrome）等。
对于颅颌骨畸形伴睡眠呼吸障碍病人，治疗目标应当包括：颅面畸形和牙颌紊乱的矫正与上气道重建。上颌骨前移可解除软腭后区的气道狭窄、阻塞，而下颌骨和舌骨悬吊则是为了解除舌后和下咽腔的狭窄和阻塞，颌骨前移也矫正了病人上/下颌骨后缩畸形。对于青少年儿童宜用牵引成骨术。严重颌骨后缩或发育不足畸形病人，可通过多部位或多次成骨牵引治疗。
1.小下颌畸形伴阻塞性睡眠呼吸障碍外科治疗
早在20世纪70年代邱蔚六等首先报道了下颌支横断或植骨前移颞下颌关节重建术治疗颞下颌关节强直伴发的睡眠呼吸障碍。到20世纪80年代中期，随着正颌外科技术的引进，使治疗效果更趋完美。
手术包括双侧下颌矢状劈开前移、颏前移成形术，须配合上颌骨手术，协调上下颌关系。上颌主要锁骨术式有：上颌Lefort I截骨或根尖下截骨手术。
2.上颌骨或颅颌发育不足伴阻塞性睡眠呼吸障碍的正颌外科治疗
上颌骨或颅颌骨发育障碍也会导致上气道的阻塞，造成阻塞性睡眠呼吸障碍，该类病人的气道阻塞位置与小下颌的阻塞位置不同，气道狭窄和阻塞多位于腭咽腔和以上区域。面中部明显后缩、塌陷，前牙呈反合牙，面部测量可见面中1/3缩短，鼻下点显著后移。头影测量分析可见前颅底变短、上颌骨高度和基骨长度明显下降，∠SNA小于正常，而∠SNB正常。上气道测量提示上、中咽径明显缩短。
一些涉及颅颌骨先天性发育障碍的综合征：Crouzon syndrome、Apert病、Marie-Sainton syndrome、Pfeiffer syndrome等常因上颌骨发育不足可伴发睡眠呼吸障碍。这些综合征的共同特点是面中1/3发育不足和不同的颅骨畸形以及肢体的畸形。
上颌骨的截骨方式也需要根据颅颌或上颌的畸形决定，方式有Le fortⅠ～Ⅲ，前移幅度大于5mm者须在截骨间隙植骨，以保证骨的愈合和消除Le fortⅡ～Ⅲ截骨前移后截骨间隙骨质缺损而导致的表面软组织凹陷畸形。
3.严重上下颌发育不足伴0SAHS双颏手术治疗
严重的上下颌骨发育不足所导致的颅颌面畸形和睡眠呼吸障碍需要通过颅颌前移进行治疗。上颌骨的骸骨方式也须根据颅颌或上颌的畸形决定，Le fort截骨前移幅度大于5mm者须在截骨间隙植骨。下颌前移方式多采用双侧下颌支的矢状劈开来达到下颌前移的目的，根据病人颈部的情况，可以决定是否联合进行颏前移手术。
4.正畸和正颌手术正畸治疗应始终与正颌外科合并进行
病人进行下颌牵张成骨术后颞下颌关节多有一定程度的紊乱，术后3～6个月需要进行正畸治疗协调合牙关系。